尖锐湿疣
【概述】
尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的以皮肤黏膜疣状增生性病变为主的性传播疾病，多由HPV6、HPV11引起。本病主要侵犯生殖器、会阴和肛门部位，性接触为主要传播途径，少数人可通过密切接触等非性传播途径而感染。
【临床表现】
潜伏期一般为3周至8个月，平均3个月。男性好发于龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等，女性为大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等，被动肛交者可发生于肛周、肛管和直肠，口交者可出现在口腔。皮损初期表现为局部出现细小丘疹，针头至绿豆大小，逐渐增大或增多，发展为乳头状、鸡冠状、菜花状或团块状的赘生物，可为单发或多发。色泽可从粉红色至深红色（非角化性皮损）、灰白色（严重角化性皮损），乃至棕黑色（色素沉着性皮损）。少数患者因免疫功能低下或妊娠而发生大体积疣，可累及整个外阴、肛周以及臀沟。一般无自觉症状，少数患者可有痒、异物感、压迫感或灼痛感，可因皮损脆性增加、摩擦而发生破溃、浸渍或糜烂，或有出血，或继发感染。女性患者可有阴道分泌物增多。损害可造成患者的心理负担，如焦虑感等。
【诊断要点】
（1）流行病学史有不安全性行为、多性伴侣或性伴侣感染史，或与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史。
（2）有典型的尖锐湿疣临床表现。
（3）实验室检查
1）乙酸白试验：用3%～5%乙酸溶液湿敷或涂布于待检的皮损处以及周围皮肤黏膜，3～5分钟如见到均匀一致的变白区域为阳性反应。该试验并非HPV感染的特异性试验，其敏感性和特异性尚不清楚。局部有炎症、表皮增厚或外伤等时可出现假阳性。乙酸试验阴性也不能排除HPV感染。临床上较典型尖锐湿疣及HPV检查阳性的损害中有7%～9%为乙酸白试验阴性。
2）病理学检查：可见角化过度、片状角化不全、表皮乳头瘤或疣状增生、棘层肥厚、基底细胞增生、真皮浅层血管扩张，并有以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。在表皮浅层可见呈灶状、片状及散在分布空泡化细胞，该细胞体大，核深染，核周可见程度不同的空泡化改变。
3）核酸扩增试验：聚合酶链反应法等检测可疑损害标本中HPV核酸阳性。
（4）鉴别诊断：需与阴茎珍珠状丘疹、阴茎系带旁丘疹、绒毛状小阴唇、汗管瘤、皮脂腺异位症、光泽苔藓、扁平湿疣（二期梅毒疹）、鲍恩样丘疹病、上皮内瘤变、生殖器鳞状细胞癌等鉴别。
【治疗原则】
1.一般原则 以去除疣体为目的，尽可能地消除疣体周围的亚临床感染以减少或预防复发。但是采用任何一种治疗方法都有可能产生复发，治疗后应定期随访。治疗方案的选择主要依据：①疣体特性，如大小、数目、部位和形态；②患者的因素，如治疗费用、方便性、副作用；③医师的经验。同时应对性伴侣进行检查和治疗。治疗期间禁止性行为。本病可能合并其他性传播疾病，应进行必要的检查和治疗。
2.治疗方案
（1）患者自用：0.5%鬼臼毒素（足叶草毒素）酊每日外用2次，连续3日，随后停药4日，7日为1个疗程。如有必要，可重复治疗最多4个疗程。0.5%鬼臼毒素（足叶草毒素）酊（或0.15%鬼臼毒素霜），日用药总量不应超过0.5 ml。用药后应待局部药物自然干燥。要注意保护皮损周围的正常皮肤、黏膜。副作用以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红肿、糜烂及坏死。此药有致畸作用，孕妇忌用。
5%咪喹莫特霜隔日1次晚间用药，1周3次，用药10小时后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至16周。5%咪喹莫特霜治疗的优点为复发率低，约为13%。副作用以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红斑、糜烂。咪喹莫特单独使用起效较慢，目前多与冷冻、CO2激光或其他疗法联合使用，对疣体去除后预防复发有一定的应用价值。妊娠期咪喹莫特的安全性尚未确立，孕妇忌用。
（2）医师应用：CO2激光、液氮冷冻、高频电治疗、光动力治疗，也可用80%～90%三氯醋酸或二氯醋酸外用，或外科手术切除。
CO2激光和高频电治疗适用于不同大小及各部位疣体的治疗，液氮冷冻可适用于较多的体表部位，但禁用于腔道内疣，以免发生阴道直肠瘘等。缺点是复发率高，疼痛明显，皮下组织疏松部位治疗后可致明显水肿。
光动力治疗为疣体外用盐酸氨酮戊酸，再以半导体或氦氖激光治疗，可单独使用或与其他物理疗法联合使用，对降低复发有较大的作用。尤其是对于一些特殊部位如肛内、尿道内、尿道口等处的疣体有较高的清除率，与激光冷冻等疗法相比无毁损性，可重复治疗，不会造成组织缺损和功能障碍。
80%～90%三氯醋酸或二氯醋酸适宜治疗小的皮损或丘疹样皮损，不能用于角化过度或较大的、多发性以及面积较大的疣体。
手术切除适用于有蒂或大体积疣的治疗，对药物或CO2激光的治疗疗效差、病情顽固且短期内反复发作的疣体也可考虑外科手术切除。
3.随访 尖锐湿疣治疗后的最初3个月，应嘱咐患者每2周随诊1次，如有特殊情况（如发现有新发皮损或创面出血等）应随时就诊，以便及时得到恰当的临床处理。目前多数学者认为，治疗后6个月无复发者，则复发机会减少。尖锐湿疣的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过适宜的处理最终可达到临床治愈。
（徐金华）