Mohs显微外科手术
【概述】
Mohs显微外科（Mohs micrographic surgery）是一种用氯化锌糊原位组织固定、手术切除病变组织的方法。用组织病理方法检测病变是否切除完全，如果未切除完全，这一过程将反复进行，直到无肿瘤细胞的界面出现，因此能实时检测肿瘤组织是否被切净。这种使用化学药物结合外科手术的治疗（化学治疗方法）当时被称为Mohs显微外科学组织固定技术，是肿瘤外科手术治疗的一项重要革新。从经组织学检查确认肿瘤被全部切除，以及最大限度地保存癌周围的正常组织来看，Mohs显微外科学被认为是肿瘤切除的金标准。
【适应证】
一般认为起源于单一灶性恶性细胞，并连续性生长的肿瘤是Mohs显微外科手术的绝对适应证，包括：基底细胞癌，鳞状细胞癌，恶性黑素瘤，起源于基底细胞痣综合征的肿瘤，鲍温病，隆突性皮肤纤维肉瘤，复发性、侵袭性或多发性角化棘皮瘤，恶性纤维组织细胞肉瘤，非典型性纤维黄色瘤，疣状癌，小囊性附件癌，皮脂腺癌，乳房外Paget病，平滑肌肉瘤，小汗腺腺性囊样癌，Merkel细胞癌，皮肤大汗腺癌，口腔或面中部鼻窦旁原位新生物等。这些种类的原发性肿瘤、复发性肿瘤、未能彻底切净的肿瘤都适用于Mohs显微外科手术。
【禁忌证】
同普通外科手术。
【操作方法】
1.术前准备
（1）硬件环境：应具备常规门诊手术室条件，但由于患者多为老年人，所以要有心脑血管疾病应急抢救的工具和预案，电凝器最好选择双极电凝，另外紧邻手术室应有一个患者休息区，在一些医院将手术室安置在病房，就可以把病床提供给患者休息等待。
（2）患者状态：患者手术就会有心理压力，反复进出手术室更会加重。应在术前向患者详细交代手术方案，并调控好患者的血压、血糖等指标，必要时术前予以镇静剂。手术等待间歇，患者可以自由饮食，最好持续外压敷料以防止出血。对于有心血管病史的老年人最好实施心电监护。
（3）医师工作：要全面评估患者的健康状态和心理状态。由于手术多涉及暴露部位，所以还要真实了解患者对切口成形修复结果的期待值。医师要向患者及家属详细地交代手术预案，并强调术后随访的重要性。这里要特别强调复发肿瘤的治疗。由于复发肿瘤往往皮下累及的广度和深度很难从表皮受累情况判断，往往看似很小的复发皮损切净后缺损非常巨大，这时很多患者难以接受现实。所以面对复发肿瘤的病例，一定要事先交代可能发生的各种情况，将患者各方面的预期值调整到合理水平。
（4）做好术前器械准备：Mohs显微描记手术需要一些特殊物品，包括：①用于标记肿瘤位置和切除方位的模式图，通常需要准备颜面正面、左侧面、右侧面图，左右耳正反面图，头顶枕部模式图，躯干四肢正面、反面图，足底面模式图，会阴、阴囊部位模式图。②运输标本的器皿，可以选择平皿或不锈钢饭盒。可以在器皿底部放置纸片，其上根据需要画上方格，再相应标上号码，这样标本就可以对号入座了。③标记标本方向的染料。该染料的特殊性在于制片过程中不会被洗脱，现在只有少量国外专业品牌能够满足需求。从实践操作来看，标记染色这一步骤完全可以通过划痕等措施取代，故而标记染料不是必需的。
2.手术过程Mohs显微外科技术是一种危险性非常低的、可在门诊手术室完成的手术，一般采取局部麻醉。整个手术过程一般可分为以下几个阶段。
（1）Mohs显微外科切除肿瘤前，先用电干燥等方法刮除病变组织，包括肿瘤的增生组织、坏死组织、痂等，以达到初步确定肿瘤范围的目的，为下一步的手术刀切除肿瘤做好准备。
（2）距刮除缺损外1～3 mm用手术刀切除组织，包括肿瘤周围及深部，切除后的创面常规处理，包括结扎或电凝止血，湿纱布敷盖保护创面。画图标志手术区域、标记标本的形状、方向，按区域将标本切成4块组织并编号（将组织切到足够小以适于放在玻片上，可以切成更多块组织），送病理检查。
（3）病理科将标本冷冻，切片，HE染色，光学显微镜检查是否切除完整。若有肿瘤未切除干净区域，再进行手术反复切除，直到病理切片中无肿瘤细胞出现。
【注意事项】
（1）成形修复手术后需要加压包扎。患者的淤血反应通常在术后3～5日最为严重。拆线时间遵循一般手术原则。当手术时间较长、手术切口较大并涉及多个层次时，当手术部位靠近腔口等易感染部位时，可以给予抗生素预防感染。术后的换药应该被认真执行。换药不仅可以预防伤口的感染，而且有助于观察手术切口愈合状况、判断并发症是否出现。换药可以使用75%乙醇、3%过氧化氢、抗生素药膏等药剂。
（2）术后随访建议至少每年一次。早期随访的目的为观察伤口愈合情况。有研究显示，50%的皮肤恶性肿瘤患者在5年后可能罹患另外一种皮肤肿瘤，所以术后定期随访对于患者是有现实意义的。