八、恶性黑素瘤
【概述】
恶性黑素瘤（malignant melanoma，MM）是一种黑素细胞来源的高度恶性肿瘤，多发生于皮肤，占皮肤恶性肿瘤的第3位。本病可由先天性或获得性良性细胞痣演变而来，也可从发育不良痣发展而成，也可新发。MM的发生与多种因素相关，白种人皮肤MM的发病率明显高于黑种人。创伤及刺激也可能与MM的发生有关。
【临床表现】
本病的早期表现是在正常皮肤上出现黑色损害，或原有的黑素细胞痣近期内扩大，色素加深。随着增大，损害隆起呈斑块或结节状，表面易破溃、出血。周围可有不规则色素晕。向皮下组织生长时，呈皮下结节或肿块；向周围扩散时，可出现卫星状损害。多数MM 先在原位呈放射性生长，然后进一步侵袭性生长。本病可分为4型。
1.恶性雀斑痣样黑素瘤 多见于暴露部位，面部多见。皮损开始为一色素不均的斑点，边缘不规则，逐渐扩大。经数月或数年部分进入侵袭性生长期，出现一个或数个蓝黑色结节，较晚转移。5年存活率较高。
2.浅表扩散性MM又称Paget病样原位MM，是最常见的MM。本病可发于任何部位，以非暴露部位为主。皮损开始为斑片或斑块，经1～2年后进入侵袭性生长，出现蓝黑色结节、溃疡、出血。
3.肢端MM是亚洲人所患该病的主要类型。原位生长期较短，很快进入垂直生长，预后较差。本型好发于手指、足趾。水平放射状生长时，临床表现为斑片，边缘不规整，颜色不均，边界不清。当肿瘤进入垂直生长期后，可出现溃疡及蓝黑色结节。
4.结节性MM本型无放射状生长期，早期即发生转移，预后较差。本型好发于中老年男性，皮损开始为隆起的斑块、结节，很快增大，可发生溃疡或呈菜花状。
【诊断要点】
1.临床要点 对于可疑皮损可采用ABCDE标准进行判断：A（asymmetry）代表不对称，B（borderirregularity）代表边界不规则，C （ colorvariegation）代表色彩多样化，D（diameter＞6 mm）代表直径大于6 mm，E（ elevation、evolving）代表皮损隆起、进展。如果皮损符合ABCDE标准高度怀疑MM-，需要取活检进行组织病理学检查进一步确诊。
2.组织病理 真皮表皮交界的基底层内见大小、形态不一的异形性黑素瘤细胞巢和单个黑素瘤细胞，可向表皮各层生长，或穿越基底层达真皮、皮下组织，瘤细胞具有非典型性，有核丝分裂象。大部分肿瘤细胞胞质中含有色素颗粒。免疫组织化学染色肿瘤细胞S-100蛋白阳性，HMB 45和Melan A阳性。
3.鉴别诊断 临床上黑素瘤可类似于多种损害，包括色素性基底细胞癌、色素性脂溢性角化病、卡波西肉瘤等，组织病理可予以鉴别。
【治疗原则】
MM易扩散，复发率高，死亡率高，疗效差，因此早期发现、规范治疗是提高疗效的有效途径。
1.手术治疗 外科手术是MM的主要治疗手段，按肿瘤厚度决定切除范围，肿瘤厚度＜1mm，切缘距肿瘤边缘1 cm；肿瘤厚度1～4 mm，切除边距为2 cm；厚度＞4 mm，切除边距为3～5 cm；位于肢端的常需行截指（趾），必要时行淋巴结清扫。
2.化疗MM对化疗不十分敏感，但化疗在转移性MM的治疗中有着不可替代的作用，如何进一步提高疗效尚需进一步研究。目前达卡巴嗪是一线治疗药物。另有顺铂、卡铂、紫杉醇、长春新碱等也有一定治疗效果。
3.免疫治疗 目前美国食品药品管理局（FDA）已批准α干扰素、白细胞介素-2（IL-2）用于治疗MM，但尚无标准治疗方案。但有研究表明，无论是单独免疫治疗还是免疫治疗联合化疗仅能提高患者的总缓解率，不能延长总生存期。
4.放射治疗 多用于骨或中枢神经转移者。
5.靶向治疗 近几年MM的基因靶向治疗是一大亮点，已发现的致病性基因或突变位点中，KIT和BRAF基因是我国患者的重要癌基因。BRAF基因突变抑制剂有vemurafenib、GSK2118436及索拉非尼等。KIT基因突变抑制剂有伊马替尼、索拉非尼等。相信在不久的将来新的进展将逐步改变MM的治疗与预后。