梅 毒
【概述】
梅毒是由苍白螺旋体（treponema pallidum，TP）引起的一种慢性、系统性性传播疾病，临床表现复杂多样，病程转归不一。其可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒（先天梅毒）。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内的梅毒，包括一期、二期和早期隐性梅毒，一期、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又分为早期（出生后2年内发病）和晚期（出生2年后发病）胎传梅毒。
【临床表现】
1.获得性梅毒（后天梅毒）
（1）一期梅毒
1）硬下疳：潜伏期一般为2～4周。本病常为单发，也可多发，多见于外生殖器部位。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，疮面较平坦、清洁；触诊基底坚实、浸润明显，呈软骨样硬度；无明显疼痛或轻度触痛。
2）腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。
（2）二期梅毒：常在硬下疳发生后4～6周出现，病期在2年以内。主要表现为皮肤黏膜损害，皮损呈多形性，可模拟各种皮肤病损害，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢等部位，常泛发对称，与其他皮肤病不同的是皮损颜色较暗红，一般无瘙痒感。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹，外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害。皮疹可出现口腔黏膜斑、虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形。全身浅表淋巴结可肿大。少数患者可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。
（3）三期梅毒（晚期梅毒）：病期在2年以上。
1）晚期梅毒皮肤黏膜损害：头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。
2）骨梅毒、眼梅毒及其他内脏梅毒：累及呼吸道、消化道、肝、脾、泌尿生殖系统、内分泌腺及骨骼肌等。
3）心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。
4）神经梅毒
A无症状神经梅毒：无明显的神经系统症状和体征。
B.脑膜神经梅毒：表现为发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、视乳头水肿等。
C.脑膜血管梅毒：为闭塞性脑血管综合征的表现，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作等。
D.脑实质梅毒：可出现精神和神经系统损害表现，前者为麻痹性痴呆，可出现注意力不集中、情绪变化、妄想，以及智力减退、判断力与记忆力下降、人格改变等，后者表现为震颤、言语与书写障碍、共济失调、肌无力、癫痫发作、四肢瘫痪及大小便失禁等。若梅毒螺旋体引起脊髓损伤，即为脊髓痨。可发生闪电样痛，感觉异常，触痛觉及温度觉障碍；深感觉减退及消失；位置觉和震动觉障碍等。
（4）隐性梅毒（潜伏梅毒）
1）早期隐性梅毒：①在过去2年内有明确的高危性行为史，而2年前无高危性行为史。②在过去2年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现，但当时未得到诊断和治疗者。③在过去2年内，性伴侣有明确的梅毒感染史。病期在2年以内，无临床症状和体征，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常。
2）晚期隐性梅毒：病期在2年以上。无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理。无临床症状，但可有三期梅毒遗留下来的瘢痕。梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常。
2.胎传梅毒（先天梅毒）流行病学史：生母为梅毒患者。
（1）早期胎传梅毒：一般在2岁以内发病，发育不良，皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱-大疱；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾大、贫血等。
（2）晚期胎传梅毒：一般在2岁以后发病。出现炎症性损害（间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等）或标记性损害（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、胸锁关节骨质肥厚、赫秦生齿、口腔周围皮肤放射状皲裂等）。
（3）隐性胎传梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄小于2岁者为早期隐性胎传梅毒，大于2岁者为晚期隐性胎传梅毒。
【诊断要点】
（1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴侣或性伴侣感染史，或有输血史（早期梅毒患者为供血者）。
（2）具有各期梅毒的临床表现。
（3）实验室检查有以下阳性发现：①取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液，或取二期皮损尤其是扁平湿疣、湿丘疹，或取早期胎传梅毒儿的皮肤黏膜损害或胎盘标本，采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，查见梅毒螺旋体；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性（如感染不足3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查），梅毒螺旋体血清学试验阳性（极早期可阴性）。梅毒血清学检测结果见表21-1。
（4）诊断隐性梅毒需做脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。
表21-1 梅毒血清学检测结果的临床意义
（5）神经梅毒诊断应同时有脑脊液常规检查异常（排除其他引起这些异常的原因），包括脑脊液的梅毒抗体试验阳性及常规检查异常。
脑脊液检查：白细胞计数≥10 × 106/L，蛋白质量＞500 mg/L，且无其他引起这些异常的原因。脑脊液FTA-ABS试验和（或）VDRL试验阳性。在没有条件做FTA-ABS和VDRL的情况下，可以用TPPA和RPR/TRUST替代。
（6）胎传梅毒诊断：所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿均应做胎传梅毒评估。符合下列任一实验室检查和随访结果应诊断为胎传梅毒：①暗视野显微镜检查或镀银染色在早期先天梅毒皮肤/黏膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性；②婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；③婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度大于或等于母亲滴度的4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；④婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中发现由阴性转阳性，或滴度上升且有临床症状，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；⑤患梅毒母亲所生婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性。
（7）鉴别诊断
1）硬下疳：需与软下疳、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿、糜烂性龟头炎、贝赫切特（Behcet）综合征、固定型药疹、癌肿、皮肤结核等发生在外阴部的红斑、糜烂和溃疡鉴别。
2）二期梅毒
A.梅毒性斑疹：需与玫瑰糠疹、银屑病、扁平苔藓、手足癣、白癜风、花斑癣、药疹、多形红斑、远心性环状红斑等鉴别。
B.梅毒性丘疹和扁平湿疣：需与银屑病、体癣、扁平苔藓、毛发红糠疹、尖锐湿疣等鉴别。
C.梅毒性脓疱疹：需与各种毛囊炎、脓疱病、脓疱疮、臁疮、雅司病等鉴别。
D. 黏膜梅毒疹：需与传染性单核细胞增多症、地图舌、鹅口疮、扁平苔藓、麻疹、化脓性扁桃体炎等鉴别。
E.梅毒性脱发：需与斑秃鉴别。
3）三期梅毒
A结节性梅毒疹：需与寻常狼疮、结节病、瘤型麻风等鉴别。
B.树胶肿：需与寻常狼疮、瘤型麻风、硬红斑、结节性红斑、慢性皮肤溃疡、脂膜炎、癌肿等鉴别。
C.心血管梅毒：梅毒性主动脉瘤需与主动脉硬化症鉴别。梅毒性冠状动脉病需与冠状动脉粥样硬化鉴别。梅毒性主动脉瓣闭锁不全需与感染性心内膜炎、先天性瓣膜畸形等引起的主动脉瓣闭锁不全鉴别。
D.眼梅毒：眼梅毒应与各种类型的眼疾，如前葡萄膜炎、中葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全层葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎、血管周围炎和视神经炎等鉴别。
E.梅毒性脑膜炎：需与各种病原体感染导致的脑膜炎鉴别。
F.脑膜血管梅毒：需与各种原因引起的脑卒中鉴别。
G.脑实质梅毒：需与癫痫发作、脑肿瘤、脑动脉硬化鉴别，其导致的麻痹性痴呆需与阿尔茨海默病（老年性痴呆）、慢性酒精中毒、精神分裂症、忧郁症等鉴别。脊髓痨需与埃迪（Adie）综合征、糖尿病性假脊髓痨等原因导致的下肢神经痛等鉴别。
【治疗原则】
1.一般原则 早期治疗，剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生。治疗后要经过足够时间的追踪观察。对所有性伴侣应同时进行检查和治疗。
2.治疗方案 青霉素是所有类型梅毒的首选和最有效的治疗药物，各期梅毒的治疗需选择合适的青霉素剂型。
（1）早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以内的隐性梅毒）
推荐方案：普鲁卡因青霉素每日80万U，肌内注射，连续15日；或苄星青霉素240万U，分为两侧臀部肌内注射，每周1次，共1～2次。
替代方案：头孢曲松1～2g，每日1次，肌内注射，连续10～14日。
对青霉素过敏者用以下药物：多西环素100 mg，每日2次，连服15日；或盐酸四环素500 mg，每日4次，连服15日（肝、肾功能不全者禁用）。
（2）晚期梅毒（不能确定病期的隐性梅毒按晚期梅毒治疗）及二期复发梅毒
推荐方案：普鲁卡因青霉素，每日80万U，肌内注射，连续20日为1个疗程，也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周；或苄星青霉素240万U，分为两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。
对青霉素过敏者用以下药物：多西环素100 mg，每日2次，连服30日；或盐酸四环素500 mg，每日4次，连服30日（肝、肾功能不全者禁用）。
（3）心血管梅毒：如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，可注射青霉素，但从小剂量开始以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。水剂青霉素，第1日10万U，1次肌内注射；第2日10万U，共2次肌内注射；第3日20万U，共2次肌内注射；自第4日起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素，每日80万U，肌内注射，连续15日为1个疗程，总剂量1 200万U，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周。
对青霉素过敏者用以下药物：多西环素100 mg，每日2次，连服30日；或盐酸四环素500 mg，每日4次，连服30日（肝、肾功能不全者禁用）。
（4）神经梅毒、眼梅毒
推荐方案：水剂青霉素，1 800万～2 400万U静脉滴注（300万～400万U，每4小时1次），连续10～14日。必要时，继以苄星青霉素，每周240万U，肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素，每日240万U，1次或分次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5 g，每日4次，共10～14日。必要时，继以苄星青霉素，每周240万U，肌内注射，共3次。
替代方案：头孢曲松2g，每日1次，静脉给药，连续10～14日。
对青霉素过敏者用以下药物：多西环素100 mg（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。
替代方案：对青霉素过敏者，既往用过头孢类抗生素而无过敏者在严密观察下可选择：头孢曲松250 mg，每日1次，肌内注射，连续10～14日。8岁以下的儿童禁用四环素。
（5）妊娠期梅毒：推荐对妊娠期梅毒患者在妊娠早3个月和妊娠末3个月各进行1个疗程的抗梅毒治疗。治疗方案参照各期梅毒治疗，对青霉素和头孢类药物过敏者，用红霉素替代治疗，500 mg每日4次，早期梅毒连服15日；晚期梅毒和不明病期梅毒连服30日，红霉素治疗梅毒的疗效差，在治疗后应加强临床和血清学随访。在停止哺乳后，要用多西环素复治。早期梅毒治疗后分娩前应每月检查1次梅毒血清反应，如3个月内血清反应滴度未下降2个稀释度，应予以复治。分娩后按一般梅毒病例进行随访。红霉素不能通过胎盘，对胎儿无治疗作用。
（6）早期胎传梅毒
1）脑脊液正常者：苄星青霉素，5万U/kg，分两侧臀部，一次肌内注射；或普鲁卡因青霉素，5万U/（kg·d），肌内注射，每日1次，连用10～14日。
2）脑脊液异常者：水剂青霉素，每次5万U/kg，静脉注射。出生后7日以内的新生儿，每12小时1次；出生7日以后的新生儿，每8小时1次，连用10～14日；或普鲁卡因青霉素，5万U/（kg· d），肌内注射，每日1次，连用10～14日。
3）未查脑脊液者：可按脑脊液异常治疗。
（7）晚期胎传梅毒：水剂青霉素，20万～30万U/（kg· d），分4～6次静脉注射或肌内注射，连用10～14日；或普鲁卡因青霉素，5万U/（kg· d），肌内注射，每日1次，连用10～14日。必要时给第2个疗程。
对较大儿童青霉素用量，不应该超过成人同期患者的治疗用量。
3.吉海反应梅毒治疗后可发生吉海（Jarisch-Herxheimer）反应，又称疗后剧增反应，常发生于首剂抗梅毒药物治疗后数小时，并在24小时内消退。全身反应似流感样，包括发热、畏寒、全身不适、头痛、肌肉及骨骼疼痛、恶心、心悸等。此反应常见于早期梅毒，反应时硬下疳可肿胀，二期梅毒疹可加重。在晚期梅毒中发生率虽不高，但反应较严重，特别是在心血管梅毒和神经梅毒患者中可危及生命。为减轻此反应，可于治疗前口服泼尼松，每日30～40 mg，分次给药，抗梅治疗后2～4日逐渐停用，但应用泼尼松是否能阻止吉海反应的发生尚不清楚。此反应还可致孕妇早产或胎儿宫内窒息，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗。
4.随访 第1年每3个月复查一次，1年后每半年复查一次，随访2～3年。随访非梅毒螺旋体血清学试验和临床症状，大多数一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内血清可阴转。如非梅毒螺旋体抗体滴度在治疗后6～12个月没有下降4倍以上，或滴度较前次升高4倍以上或抗体转阴后又转为阳性，或有临床症状反复，应考虑治疗失败或有再感染可能，在排除神经梅毒后予以加倍量复治（治疗2个疗程，疗程之间间隔2周）。
少数患者在正规抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度即不再下降，且长期维持在低滴度（甚至终身），即血清固定现象。血清固定的机制尚不清楚，对于血清固定者应进行全面体检，包括HIV检测、心血管系统、神经系统和脑脊液检查，以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒，在排除了上述系统感染的可能性后，可定期观察，包括全身体检及血清随访。如滴度有上升趋势，应予以复治。
神经梅毒治疗后每6个月做一次检查脑脊液检查，直到脑脊液正常。如果在治疗后6个月脑脊液细胞计数不下降，或者在2年后脑脊液仍未完全恢复正常，则应该考虑复治。
梅毒可促进HIV的传播，反之亦然。所有梅毒患者应做HIV抗体筛查。所有梅毒患者，凡合并HIV感染者，应考虑做腰椎穿刺检查脑脊液以排除神经梅毒。
（徐金华）