朗格汉斯细胞型组织细胞增生症X
【概述】
朗格汉斯细胞型组织细胞增生症X（langerhans cell histocytosis X）是以单核巨噬细胞系统和网状细胞系统增生为共同特点的一组疾病。按其病理特点和临床表现分为3种类型，即莱特勒西韦（Letterer-siwe）病、汉-薛-柯（Hand-schüller-christian）病及嗜酸性肉芽肿。本病发病率为1/200万～1/20万，主要发生在婴儿和儿童。
【临床表现】
患者的症状和体征在很大程度上取决于浸润的器官。
1.嗜酸性肉芽肿（eosinophilic granuloma）为慢性局限性朗格汉斯细胞型组织细胞增生症，为朗格汉斯细胞增生症中的最良型，多见于5～30岁的男性患者。骨肉芽肿损害常呈单发性，好发于颅骨穹隆、肋骨、脊柱、骨盆、肩胛骨和长骨。除非发生自发性骨折和（或）中耳炎损害，骨肉芽肿损害不易被发现。如损害出现症状时，可有局限性疼痛、压痛和软组织肿胀。皮肤黏膜损害罕见，可分两型，1型，像在Letterer-siwe病和Hand-schüller-christian病中所见的广泛性结痂性丘疹或为1个至数个像在Hand-schüller-christian病中所见的红色浸润性斑块，倾向于形成溃疡；2型皮损可同时出现。本病呈慢性经过，有自愈倾向，在罕见情况下，嗜酸性肉芽肿可发展为Hand-Schüller-christian病。
2.Hand-Schüller-Christian病 为慢性播散性朗格汉斯细胞型组织细胞增生症，70%的病例发生于生后2～7岁，91%的患者发生于30岁前。典型系统性症状为尿崩病、突眼和骨损害，但其中任何1个或全部症状均可缺无。其中骨损害最常见，约有80%的病例发生。本病好发于颅骨，特别是颞顶骨，损害呈局限性溶骨区，呈典型地图状外观。下颌骨溶骨性损害亦常见，乳突区骨损害可引起中耳炎。尿崩症见于50%以上的病例，常见于颅骨和眶骨受累的患者。突眼症发生较晚，见于10%～30%的患者，呈单侧或双侧。少于20%的患者可见肺浸润，肝大和淋巴结肿大罕见。约1/3的患者出现皮肤损害。皮损分3型，最常见者为浸润性斑块，可形成溃疡，特别是腋窝、腹股沟、口腔、阴唇，其次为像Letterer-siwe病所见的广泛性有融合趋势的鳞屑或结痂性丘疹，第3型皮损罕见，呈散在柔软的淡黄色丘疹性黄色瘤，后者在临床和组织病理上均与幼年性黄色肉芽肿不易区别，需借助免疫组化及电镜检查加以区分。本病病程常长达数年，不经治疗约30%的患者可致死亡。
3.Letterer-Siwe病 为急性播散性朗格汉斯细胞型组织细胞增生症，损害广泛，多脏器受累，全身症状加重，婴儿期发病，1/3的病例在出生后6个月内发病，余下的大多数亦在2岁内发病，偶可见于较大儿童及成人。80%的患者发生皮肤损害，常为本病首发症状，有诊断价值。典型皮损为小而半透明丘疹，皮损广泛而密集，直径1～2 mm，略高起，颜色为淡褐色，表面被覆鳞痂，常伴发瘀点，好发于头部、躯干和皱褶部（耳后、腋窝和阴部）；发生于头部者，皮损倾向融合，呈脂溢性皮炎样外观；发生于皱褶部者，类似擦烂。黏膜可见糜烂和溃疡，但罕见。此外，尚可见甲沟炎、甲皱襞破坏、甲剥离、甲下角化过度和甲床紫癜纹，以上甲症状表明预后良好。出现紫癜则提示预后不良。本病系统性症状常见者为肺受累，见于1/2以上的患儿，可有呼吸困难、发绀、气胸，肺可显示典型蜂巢外观；肺损害症状不一，轻者可无症状，重者可以致死。肝大为常见系统性损害，严重者特别是伴发黄疸者，则预后不良。脾大不常见。25%～75%的致死病例可见淋巴结肿大。60%的患者发生骨损害，常见于扁骨、椎骨和颅骨。溶骨性损害可无症状或伴发疼痛和功能性损伤，通常呈多发性，并逐渐出现。慢性中耳炎常见。造血系统受累罕见，如发生自发性血小板减少症和严重贫血则常致死亡。患者常有发热，病情发展迅速，总的来说预后不良。但偶亦见仅有皮损而无系统症状者，则预后良好。
朗格汉斯细胞型组织细胞增生症的临床病程差异很大，约50%的患者可以自然或经糖皮质激素治疗后消退，10%～20%的患者呈进行性进展，反复出现自发性气胸，最后发生呼吸衰竭和肺源性心脏病而死亡。有几种因素与患者的预后有关，它们包括发病年龄过小或过大、系统性症状持续存在、反复发作的气胸、合并有肺外表现、弥漫性囊性改变和发病早期即有显著的肺功能异常等。妊娠不影响朗格汉斯细胞型组织细胞增生症的预后。另外，患者合并淋巴瘤和肺癌的概率明显增加。
【诊断要点】
1.临床要点典型皮损为广泛性有融合趋势的鳞屑或结痂性丘疹，好发于头部、躯干和皱褶部（耳后、腋窝和阴部），或腋窝、腹股沟、口腔、阴唇部位红色浸润性斑块，倾向形成溃疡。
2.组织病理Langerhans细胞比淋巴细胞大4～5倍，胞核不规则，呈空泡状，核常呈肾形，有丰富淡嗜酸性胞质。其可有3种组织反应，即增生性、肉芽肿性和黄瘤性，3种组织反应之间无截然界限，可互相重叠。一般而言，几乎纯粹的朗格汉斯细胞浸润的增生性反应是Letterer-Siwe病的典型组织表现，肉芽肿性反应是嗜酸粒细胞肉芽肿的典型表现。黄瘤性反应是Hand-Schüller-christian病的典型表现，黄瘤性一般只发生在少数器官中，因此在该病的皮损中不一定有含脂细胞。①皮肤增生性反应组织病理学特点，为出现广泛的朗格汉斯细胞浸润，浸润通常紧靠表皮并侵入表皮，甚至破坏表皮引起溃疡。浸润细胞大而圆，有丰富的淡嗜酸性胞质。核常偏向一侧，核边缘有切迹或呈肾形，在一些病程急剧而致死的患者，特别是婴儿患者中，核呈多形性甚至非典型性，胞核大而形状不规则，染色深。在浸润细胞聚集区常见红细胞外渗，偶尔有些浸润细胞呈泡沫状。在持久存在的损害中，可见少数多核巨细胞，提示向肉芽肿过渡。②肉芽肿性反应，呈广泛性朗格汉斯细胞浸润，常扩展至真皮深层，有数量不等的嗜酸性粒细胞，浸润细胞常集簇成群，常见多核巨细胞，亦可见到一些中性粒细胞、淋巴样细胞和浆细胞。常见红细胞外渗，但真正的泡沫细胞不常见。③黄瘤性反应，表现为真皮内有大量的泡沫细胞、数量不等的朗格汉斯细胞和嗜酸性粒细胞浸润。常见多核巨细胞，主要为异物型，偶亦有呈Touton巨细胞者（含脂质的巨细胞）。
3.鉴别诊断 以病理检查结果为主要依据，即经普通病理检查发现病灶内有组织细胞浸润即可确诊。此症确诊的关键在于病理检查发现格朗汉斯细胞的组织浸润，因此应尽可能做活组织检查。本病应与下列疾病相鉴别：包括伴有移植物抗宿主病或病毒感染的免疫缺陷综合征、白血病或淋巴瘤等浸润性疾病、网状内皮细胞贮积病、先天性感染、良性和恶性骨肿瘤、囊肿及丘疹性黄色瘤。
【治疗原则】
治疗应根据患者年龄、疾病的范围和部位而定。
1.单系统受累者（皮肤或骨受累者）儿童仅皮肤受累，皮损持久不消退者，可局部应用氮芥水溶液［0.2 g/L（20 mg/dl）］共用5日。病情顽固者，可用糖皮质激素或抗有丝分裂药。成人仅皮肤受累者，局部氮芥治疗有效，亦可应用PUVA治疗。眶周嗜酸性肉芽肿，可用CO2激光治疗。沙利度胺亦可缓解皮损，开始100 mg/d治疗1个月，然后50 mg/d连服1～2个月。仅有骨受累的患者，如有可能可手术切除或刮除。儿童患者可用糖皮质类固醇损害内注射，可避免外科手术损伤发生骨刺和损伤长骨生长板。尚可对成人中累及椎骨、蝶鞍和有骨折危险的持重性长骨进行放射疗法。儿童则在其他治疗失效后再考虑应用，以免长期放射治疗的不良反应。
2.多系统受累者 当前最适当的治疗为硫酸长春碱或依托泊苷单独或与糖皮质激素合用。硫酸长春碱0.1～0.2 mg/kg静脉注射，每周1次，共治疗1～3个月。依托泊苷200 mg/kg口服或静脉注射，每3～4周中连续注射3日，至少用3～4个疗程。复发病例，用以上药物再治疗，60%的患者损害仍能完全消退。此外亦可用甲泼尼龙30 mg/kg，静脉注射，连续3日作为早期治疗。对上述单一化学疗法无效者，可用硫酸长春碱、环磷酰胺、多柔比星和苯丁酸氮芥联合治疗。对顽固性和进行性病例可用环孢素和干扰素α2治疗。