四、治疗
（一）监护和一般治疗
急性心肌梗死患者来院后应立即开始一般治疗，并与诊断同时进行，重点是监测和防治急性心肌梗死的不良事件或并发症。
（1）监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。必要时还可监测肺毛细血管楔压和静脉压。
（2）卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的患者一般卧床休息1～3d，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。
（3）镇痛：剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速室性心律失常，应迅速给予有效镇痛。可给吗啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌内注射，必要时1～2小时后再注射1次，以后每4～6小时可重复。不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。
（4）吸氧：持续鼻导管或面罩吸氧，有严重左侧心力衰竭、肺水肿和有机械并发症的患者，应加压给氧或气管插管行机械通气。
（5）硝酸甘油：以10μg/min开始静脉滴注，每5～10分钟增加5～10μg，直至症状缓解，血压正常者动脉收缩压降低1.3kPa（10mmHg）或高血压患者动脉收缩压降低4.0kPa（30mmHg）为有效剂量，最高剂量以不超过100μg/min为宜。在静脉滴注过程中如心率明显加快或收缩压≤12.0kPa（90mmHg），应减慢滴速或暂停使用。该药的禁忌证为急性心肌梗死合并低血压[收缩压≤12.0kPa（90mmHg）]或心动过速（心率＞100/min），下壁梗死伴右心室梗死时即使无低血压也应慎用。急性心肌梗死早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48小时。也可静脉滴注二硝基异山梨酯。静脉用药后可使用二硝基异山梨酯或5-单硝山梨醇酯口服。
（6）抗血小板治疗：①阿司匹林，所有急性心肌梗死患者只要无禁忌证均应口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，1/d，3d后改为75～150mg，1/d，长期服用；②二磷酸腺苷受体（ADP）拮抗药：常用的有氯吡格雷和噻氯匹定，由于噻氯匹定导致粒细胞减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷，在患者不能应用氯吡格雷时再选用噻氯匹定替代。对于阿司匹林过敏或不能耐受的患者，可使用氯吡格雷替代，或与阿司匹林联合用于置入支架的冠心病患者。初始剂量300mg口服，维持量每日75mg。
（二）中医治疗
本病病位在心，其本在肾，本虚标实是其发病的主要机制，而在急性期则以标实为主。若心气不足，运血无力，心脉瘀阻，或心血亏虚，气血运行不利，可见心动悸，脉结代（心律失常）；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现心悸、水肿、喘促（心力衰竭），或亡阳厥脱，亡阴厥脱（心源性休克）或阴阳俱脱，最后导致阴阳离决。
（1）气虚血瘀。
证候：心胸刺痛，胸部词窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。
治法：益气活血，通脉止痛。
处方：保元汤合血府逐瘀汤。
方中人参、黄芪补气益心；桃仁、红花、川芎活血祛瘀；赤芍、当归、牛膝养血活血；柴胡、枳壳、桔梗行气豁痰宽胸；生地黄、肉桂敛汗温阳定悸；甘草调和诸药。
另外，可选用速效救心丸，每日3次，每日4～6粒，急性发作时每次10～15粒。
（2）寒凝心脉。
证候：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，苔白腻，脉沉迟，迟缓或结代。
治法：温补心阳，散寒通脉。
处方：当归四逆汤。
方中当归补血活血；芍药养血和营；桂枝温经散寒；细辛祛寒除痹止痛；炙甘草、大枣益气健脾，通行血脉。
本证寒象明显，可加干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；气滞加白檀香；痛剧急予苏合香丸，每服1～4丸。
（3）正虚阳脱。
证候：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠；重则神识昏迷，四肢厥冷，口开且合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。
治法：回阳救逆，益气固脱。
处方：四味回阳饮。
方中以红参大补元气；附子、炮姜回阳；可加肉桂、山萸肉、龙骨、牡蛎，温助心阳，敛汗固脱；加玉竹配炙甘草养阴益气。阴竭亡阳，合生脉散。另外，可选用丹参滴丸，10～15粒，每日3次。或用参附注射液100mL加5%葡萄糖注射液，250mL，静脉滴注。
（杨占达）