五、治疗
髋关节脱位的治疗应遵循既恢复其负重的稳固性，又考虑其运动的灵活性的原则，新鲜的髋关节脱位应立即施行手法整复，正确且恰当的固定，中药辨证施治，正确掌握下地负重的时机，以冀取得良好疗效和防止并发症的发生。对于部分难以整复的髋关节脱位或脱位并骨折的病例可以采取手术治疗。
（一）复位手法整复
大多数髋关节脱位者可采用闭合手法复位治疗，根据脱位类型的不同，有不同的复位方法。复位时应注意：①充分的麻醉，使肌肉充分放松；②复位时注意用力虽大，但应由轻到重，缓缓持续用力，防止使用瞬间暴力。
（1）髋关节后脱位的整复手法
提牵复位法（Allis法）：所有的髋关节脱位闭合手法整复，都应在充分的麻醉下，髋部肌肉完全放松时进行。患者仰卧，一助手以双手按压双髂前上棘固定骨盆，术者一手持踝部，一手持膝部，先使髋、膝关节屈曲90°，然后一手持小腿下段，一前臂置腘窝下，将患肢向上提牵，同时可以徐徐摇晃、伸屈髋关节，持小腿的手同时下压小腿远段，使股骨头纳入髋臼内，听到复位响声，逐渐伸直患肢即可。如患者肌肉发达，不容易复位，也可在患侧髋、膝关节屈曲90°时，另一助手持患肢小腿，术者两腿分站于患肢的两侧，以两手对扣于腘窝后，向前上提牵，这样可加大提牵力量，使其复位。
Bigelow法：患者仰卧位，助手按住两侧髂前上棘固定骨盆，术者一手握住患肢踝部，另侧前臂置于患肢腘窝部，沿大腿纵轴方向牵引，同时屈髋屈膝并内收、内旋髋关节，使膝部贴近对侧腹部。此时由于“Y”形韧带松弛，股骨头贴近髋臼前下缘，在持续牵引下，股骨头可通过外展、外旋、伸直进入髋臼。此法复位用力较大，可能引起骨折或加重髋关节软组织的损伤，因此操作切忌暴力进行。
Stimson法：患者俯卧于检查台末端，患肢屈髋屈膝90°位，助手固定骨盆或健侧下肢，术者用手下压小腿近端，同时内旋股骨，使脱位的股骨头滑向髋臼，复位成功。本法创伤小，年老体弱病例可以采用此法复位。杠抬复位法：患者仰卧，一助手以双手分别放于患者腋下，向上提拉固定；一助手牵患者踝关节；一助手以双手按压患侧髂前上棘处，固定骨盆；术者面对患者立于患侧，用一根1.3m长的木棒（木棒中段以软物包垫），置于患肢腘窝处，过健侧膝前，将棒端放于对侧的相应高度的支点上（一般用椅背作支点），向上、下牵引时，术者一手托棒，一手扶持患膝，避免其内旋、内收，用棒将患膝抬起，一般拉到30～50cm高时，可感到患肢一弹动，亦可听到复位声响，即复位成功。
（2）髋关节前脱位的整复手法Allis法：患者仰卧位，屈膝屈髋使腘绳肌放松，助手固定骨盆，另一助手握住小腿上段，将患肢在股骨的轴线上向外方牵引，并逐渐屈髋、外展、内旋患肢。术者用手向髋臼方向推挤股骨头，牵引下内收患肢，畸形消失即复位成功。
Bigelow法：患者仰卧位，髋关节部分屈曲、外展。Bigelow提示两种复位方法，首先是上举法，牵引下用力屈曲髋关节，除耻骨型脱位外，此法容易复位。假如上举法失败，可沿畸形方向牵引，使髋关节外展，突然地内旋、伸髋，达到复位。突然地内旋可能导致股骨颈骨折，使用此法时操作手法要轻柔，切忌粗暴手法。
Stimson法：这种方法首先应用于急性髋关节后脱位，有时亦可用于前脱位。患者俯卧操作台上，患肢下垂，助手固定骨盆，髋、膝关节屈曲90°，术者握住小腿并向下持续牵引，同时旋转患肢可使其复位。
（3）髋关节中心性脱位的整复手法
拔伸扳拉法：适用于移位较轻者。患者仰卧，一助手固定骨盆，一助手持小腿下段，纵向拔抻，持续约5分钟，然后术者以两手交叉持大腿上段向外扳拉，使内陷的股骨头拉出而复位。复位后用皮肤牵引或胫骨结节牵引，牵引重量4～6kg，维持4～6周左右，然后扶伤下床，不负重活动锻炼。牵引复位法：适用于移位较严重的病例。患者仰卧，可采用股骨髁上牵引，使其逐步复位，患肢需外展30°左右，重量8～10kg，2～3天已达复位后，减轻重量至4～6kg，维持6～8周。若牵引仍不能使其复位，可于大转子部，另打一前后钢针，向外同时进行牵引，因臼底骨折，故需8～10周后，才可扶拐活动，不负重下床功能锻炼。
（4）陈旧性髋关节脱位的复位手法
适应证选择：陈旧性髋关节脱位，并非都可以手法整复，应根据下列几项条件严格选择：①身体条件好，无麻醉禁忌证，能耐受麻醉及整复刺激者；②外伤性脱位后，时间在2～3个月以内者；③筋肉挛缩较轻，关节轮廓尚清晰者；④关节被动活动时，股骨头尚有活动度者；⑤X线片示：骨质疏松与脱钙不明显，不合并骨折，关节周围钙化或增生不严重者。
术前牵引：术前患肢先大重量（成人7～10kg）牵引1周，克服肌肉的挛缩。使上移的股骨头逐渐下降到髋臼水平。有时上移的股骨头不能降至髋臼水平时，可采用在髂前上棘处打入克氏针做反向牵引，牵引时间不宜太长，并要注意有否出现神经牵拉症状。麻醉：复位要在充分麻醉，肌肉松弛的情况下进行。整复步骤：先以手法剥离粘连，一助手双手按两髂前上棘处，固定骨盆，术者持患肢膝、踝关节，顺其畸形姿势，逐渐稳健而适当用力，做髋关节屈伸、回旋、摇摆、前拉、拔伸等各种活筋手法，范围由小到大，力量由轻到重，将股骨头从粘连中解脱出来，使挛缩的筋肉得以充分的松弛，然后再进行手法复位。活筋是否充分的标准：以后脱位为例，髋关节可以极度屈曲至股部能接近腹壁；向远端牵拉下肢，股骨头可下移到髋臼水平；局部推拉股骨头，可有前后活动。整复手法：待活筋达到上述标准后，可进行手法整复，其具体复位方法，基本同新鲜脱位的复位方法，唯力量要大，并尽量选用直接作用于股骨头的力量，避免远距离传导的扭曲力，以免产生合并症及造成新的损伤。
现举整复髋关节后上方陈旧性脱位两法于下。
1）侧卧提牵摇摆复位法：患者侧卧位，健肢在下，患肢在上，一助手持膝关节，使髋关节屈曲90°，向前提拉，并同时做徐缓的髋关节伸屈、摇摆活动；另一助手用宽带绕大腿根部，向后做反牵拉。术者一手推扳髂前上棘部向后，另一手掌推按脱出的股骨头向前，这样反复操作，直至股骨头滑入髋臼。
2）旋转复位法：患者仰卧位，一助手用两手按两髂前上棘处，固定骨盆。术者一手持小腿下段，一手持膝部，顺畸形姿势，使髋关节屈曲至股部前方，接近腹壁。然后再逐渐使髋关节外旋，当外旋到中立位时，在保持该位置的情况下，配以前提，并且徐缓地继续外旋外展，同时伸屈髋关节，使股骨头滑入髋臼。若外旋超过中立位后，因内收肌紧张、挛缩，而影响髋关节继续外展时，可在保持此位置的情况下，反复按摩推拿紧张的内收肌，以松弛之，便于复位。复位后，再逐渐伸直髋、膝关节。
经上述两种方法，髋关节脱位虽已复位，但髋关节伸不直，或一伸即又脱位者，常因髋臼被瘢痕组织充填，股骨头未完全复位所致。可让一助手持患膝，有节律地反复前提、外旋、屈伸髋关节。术者一手扣住髂前上棘向后，另一手推按股骨大转子向前，使股骨头与髋臼充填的瘢痕组织推挤研磨，而将股骨头完全进入髋臼。将髋关节外旋，患肢伸直外展即可。各种类型的髋关节脱位，特别是对新鲜脱位者，经闭合手法整复一般都能顺利地复位。但临床上也有部分髋关节脱位闭合手法整复失败的病例。究其原因，除了由于麻醉和复位技术失当外，有2%～4%的失败率，有文献报道原因为：梨状肌阻挡、关节囊钮孔式嵌夹、外旋肌撕脱进关节囊内。这些情况可做切开复位。
（二）固定
单纯髋关节后脱位的患者经手法整复后，可用皮肤牵引固定在外展位3周。合并髋臼缘骨折的患者在手法整复后，即摄X线片，证实骨折片复位良好者，可应用髋部外展夹板固定，配合皮肤牵引。固定时间6周左右。髋关节前脱位在皮肤牵引时，应将患肢维持在内收、内旋、伸直位。髋关节中心性脱位可在外展30°，中立位牵引6～8周。
（三）辨证治疗
髋关节脱位的病例组织损伤严重，在治疗的过程中，要抓住“逐瘀”二字，贯彻于早、中、晚期的治疗中，瘀去则新生，瘀去则络活。后期则配合补益肝肾之法。
中医中药在脱位、骨折整复或手术后的治疗中起重要的作用。整个治疗的过程中，“瘀”字是病机的核心，攻下逐瘀法有“荡涤败血，能生新血”之功，早期要大破大立。临床上，复元活血汤、和营活血汤、血府逐瘀汤、桃核承气汤、补阳还五汤等都是常用的方剂，根据辨证，分清寒热虚实而用之。在外用药方面主张根据患者受伤的不同时期，局部症状辨证用药，早期可用伤科黄水、白药膏、双柏散等以凉血活血、祛瘀消肿止痛，中后期用生骨膏、玉龙散等温经活血，祛瘀长骨为法。外洗方剂亦分期选用，早期凉血舒筋，中后期活络舒筋，温经通脉。总之，以“瘀”字为核心，内服外用根据全身和局部症状、体征辨证施治。
1.气滞血瘀
证候特点：伤肢肿胀严重，疼痛剧烈，口干口苦，腹胀或大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦或数。
治法：活血祛瘀，行气止痛。
推荐方剂：复元活血汤。
基本处方：柴胡15g，天花粉15g，当归9g，红花10g，甘草6g，穿山甲10g（先煎），大黄15g，桃仁15g。每日1剂，水煎服。
加减法：内热盛者，加栀子15g、牡丹皮12g以凉血清热；兼气滞者，加枳壳15g、香附10g以行气；瘀痛剧烈者，加乳香6g、没药6g以通络止痛。
2.气血不和
证候特点：肿胀逐渐消退，疼痛减轻，痛处固定在髋部，拒按，局部瘀斑消退，舌质紫黯，脉细而涩。
治法：活血止痛，祛瘀生新。
推荐方剂：和营止痛汤。
基本处方：赤芍15g，当归10g，川芎10g，苏木30g，陈皮6g，桃仁15g，续断15g，乌药12g，乳香6g，没药6g，木通10g，甘草6g。每日1剂，水煎服。
加减法：疼痛较重者，加三七15g、延胡索12g；痛轻者，可加牛膝15g、杜仲15g。
3.肝肾不足
证候特点：局部肿痛不显，髋部酸痛，肢体乏力，腰酸背疼，舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：养血补肾，强筋壮骨。
推荐方剂：壮筋养血汤。
基本处方：白芍15g，当归10g，川芎10g，续断20g，红花6g，生地黄25g，牛膝15g，牡丹皮10g，杜仲15g。每日1剂，水煎服。
加减法：脾胃虚弱者，加党参30g、白术15g、茯苓30g以健脾益气；关节强硬不舒者，加丹参25g、王不留行20g、钩藤30g以活血通络；肝肾虚者，加枸杞子15g、菟丝子15g、补骨脂15g、山茱萸10g以养肝补肾；后期出现股骨头坏死征者，与补阳还五汤合用，以加强益气祛瘀之力。
（四）其他治疗
1.中成药
（1）云南白药胶囊：凉血消肿，散瘀止痛。每次2粒，每天3次。疗程7～10天。
（2）活血止痛胶囊：活血散瘀，消肿止痛。一次4粒，一日3次。疗程1～2周。
（3）舒筋定痛片：舒筋活络散瘀止痛。一次4粒，一日2次。疗程1～2周。
（4）仙灵骨葆胶囊：滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨。一次3粒，一日2次。疗程2周。
2.按摩
髋关节脱位后期出现髋关节活动受限，甚至关节僵硬，髋部酸痛乏力等，可配合适当的按摩治疗，促进症状的缓解和功能的恢复。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中系统地总结了正骨八法，其中就有“按摩”、“推拿”法，所谓“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。在关节部位按摩，能增强肌腱、韧带的弹性，关节周围的血液和淋巴循环更为活跃，可促进关节滑液的分泌，消除滑液的停滞、郁结和关节囊的挛缩、肿胀，有利于关节功能的恢复。
（1）髋部推揉法体位：患者取健侧卧位，患侧髋关节轻度前屈，并稍内收、内旋，膝关节屈曲置于床上，术者立于其前面。手法：一手扶着其髂骨部，另一手大鱼际或掌根从股骨外侧上、中1/3起，反复推揉患侧髋部及其周围，至髂嵴附近。
（2）髋关节痛点揉压、弹拨法：体位：患者取健侧卧位，患侧髋膝关节屈曲，术者立于其患侧。手法：一手握住其患侧踝部在行髋膝关节屈曲运动的同时，另一手拇指反复揉压、弹拨患侧。
3.熏洗
（1）活络舒筋洗剂组成：艾叶、海桐皮、威灵仙、苏木、生川乌、生草乌、川红花、大黄、三棱、莪术、川椒、白芍、桂枝、没药、乳香、冰片。用法：煎至沸腾半小时后，先趁热以厚毛巾覆盖伤肢熏之，待降低至合适的温度时再浸泡患部，每日2～3次。功用：活血舒筋、通瘀止痛。
（2）海桐皮汤组成：海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷。
用法：煎至沸腾半小时后，先趁热以厚毛巾覆盖伤肢熏之，待降低至合适的温度时再浸泡患部，每日2～3次。功用：活血舒筋、通瘀止痛。
（3）通络却痛汤组成：生川乌、生草乌、当归、路路通、木瓜、威灵仙、桂枝、独活。用法：煎至沸腾半小时后，先趁热以厚毛巾覆盖伤肢熏之，待降低至合适的温度时再浸泡患部，每日2～3次。功用：温经活血，舒筋通络。
4.外敷
（1）定痛膏：组成：芙蓉叶4份，紫荆皮1份，生南星1份，白芷1份。功用：祛瘀、消肿、止痛。适应证：用于脱位骨折早期。
（2）双柏散：组成：侧柏叶2份，黄柏1份，大黄2份，薄荷1份，泽兰1份。功用：活血解毒，消肿止痛。适应证：骨折初期局部肿痛，有热瘀互结之势者尤为适用。
（3）壮筋续骨膏：组成：续断4份，自然铜（煅）4份，龙骨4份，骨碎补4份，五加皮3份，赤芍3份，土鳖2份。功用：壮筋续骨，活血养脉。适应证：用于骨折中后期。
5.物理治疗
髋关节脱位整复或手术后，患者由于疼痛、畏惧等常常不敢活动，损伤早期气滞不行，恶血留内，可用微波治疗仪局部照射，以促进血液循环，舒缓疼痛。中后期疼痛渐缓，但肿实未消，关节功能障碍，可以使用中药离子导入，电脑中频等，以舒筋活络，祛瘀消肿，促进关节功能恢复。
（五）手术及围手术期处理
1.手术治疗原则与适应证
（1）所有髋关节脱位合并股骨头或髋臼骨折的患者都应受限尝试闭合复位，且应当做急诊的一项处理措施来实施。对于难以复位，包括复位不良及合并骨折者常须施行手术治疗。
（2）手术适应证
1）髋关节后脱位适应证：①因软组织嵌入影响复位，手法复位失败者；②合并髋臼或股骨头负重区骨折者；③合并同侧股骨颈或转子间骨折者；④伴有骨盆耻骨体骨折或耻骨联合分离者；⑤合并坐骨神经损伤，需探查坐骨神经者。
2）髋关节前脱位适应证：新鲜的髋关节前脱位以手法整复失败，股骨头插入髂腰肌及前关节囊中者；陈旧性髋关节前脱位若时间不太长，无异位新生骨者，可考虑手术治疗。
3）髋关节中心性脱位适应证：Freeman等认为对年轻患者若能耐受手术，当出现下述情况可考虑采用手术治疗：①股骨头在骨盆内，被髋臼碎骨片嵌顿，闭合复位失败；②在穹隆部或髋臼盂和股骨头之间存在碎骨片，使股骨头无法复位；③股骨头或穹隆部有一块或数块较大的碎骨片，用牵引方法无法复位；④在同侧同时存在股骨干骨折，不能用牵引治疗。
4）髋关节陈旧性脱位的适应证：应根据脱位的时间、类型、患者的年龄、职业、症状和要求做细致的分析，决定治疗的方法。对于部分髋关节陈旧性脱位经手法复位失败者，或脱位时间长，可耐受手术者，可考虑手术治疗。脱位时间在3～6个月者，可行手术切开复位。对于手法复位不能整复的髋关节脱位，可考虑手术切开复位，但要掌握不同类型的脱位手术治疗的适应证。
2.手术方法
根据脱位的类型有6种：髋关节后脱位的手术方法，髋关节前脱位的手术方法，髋关节中心性脱位的手术方法，髋关节陈旧性脱位的手术方法，髋关节后脱位、前脱位合并骨折的手术方法，髋关节中心性脱位合并骨折的手术方法。
3.常见并发症的处理
坐骨神经损伤：脱位整复后约3/4的病例麻痹就可逐渐恢复，如果髋关节脱位复位后麻痹没有改善，若怀疑骨块持续压迫神经，则需尽早手术探查。髋关节前脱位时，也可能挫伤股神经，但不多见，表现为不同程度的股四头肌麻痹，关节复位后多可自行恢复。股骨头缺血性坏死：预防继发股骨头坏死的关键在于对脱位及早复位，正确掌握下地负重时间，必要的中药治疗。