五、治疗
膝关节骨关节炎的治疗，采取综合治疗的方法比单一疗法有效。于疾病缓解期，以功能锻炼及保养为主，配合理疗、按摩、针灸及药物。而急性发作期，以药物内服外用、理疗、适当休息及得法的锻炼，也可配合按摩、针灸等。对于非手术治疗效果欠佳者，亦可考虑手术治疗。依据引起症状的原因不同而采用不同的术式，如软骨及骨膜移植术、关节清理术、截骨术，严重者可用全膝关节表面置换术。
（一）辨证治疗
膝痹的治疗，应抓住其“本虚标痹”的特点来辨证施治。缓解期多见肝肾不足，或夹有瘀阻脉络；急性发作期多见湿热下注或风寒湿痹，其中因风、寒、湿邪偏重不同本型又分为行痹、着痹、痛痹3型。治疗时能够随之而遣方用药，方能奏效。
1.肝肾不足
证候特点：膝部酸痛反复发作，无力，关节变形，或有膝内翻，或筋骨外移，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。
治法：补气血，益肝肾，温经通络。
推荐方剂：右归饮。基本处方：鹿角胶12g（烊化），熟地黄30g，当归12g，锁阳12g，巴戟天15g，牛膝18g，杜仲18g，白术15g，乌梢蛇20g，山茱萸10g，桑寄生30g，熟附子15g，骨碎补15g，黄芪30g。
加减法：头目眩晕、耳聋耳鸣，则减巴戟天、锁阳，加枸杞子12g；纳呆便溏，则加山药12g、茯苓30g、炒扁豆24g。
2.气血虚寒
证候特点：膝关节肿痛，遇寒则发，劳累加剧，形体浮胖，面色苍白，喜暖怕冷，四肢乏力，食少便溏，舌淡苔白润，脉沉细弱。
治法：补益气血，温经壮阳。
推荐方剂：邓晋丰经验方。
基本处方：熟地黄24g，鹿角霜15g，党参18g，黄芪24g，白芍12g，杜仲18g，羊藿叶15g，砂仁10g，当归15g，白术18g，熟附子15g。
加减法：纳呆便溏，去熟地黄、白芍，加茯苓18g、陈皮10g以健脾利湿；痛剧，加地鳖虫12g、全蝎9g、五梢蛇15g以通络止痛。
3.湿热下注
证候特点：膝痛，红肿，觉热感，得冷则舒，得温痛剧，痛不可近，关节不能活动，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，通经止痛。
推荐方剂：四妙散。
基本处方：黄柏10g，苍术10g，薏苡仁30g，牛膝18g，海桐皮30g，知母12g，茵陈蒿21g，萆薢30g，蚕沙15g，防风18g，姜皮12g。
加减法：肢肿明显者，加汉防己10g、木瓜10g；食欲不振者，去知母，加扁豆24g、谷芽10g、茯苓15g。
4.风寒湿痹
证候特点：膝部肿胀，膝关节内有积液，膝部酸重沉着，活动不便，疼痛缠绵，阴雨寒湿天气加重，舌质淡红苔薄白腻，脉濡缓。
治法：祛风胜湿，温经通络。
推荐方剂：独活寄生汤。
基本处方：桑寄生21g，独活12g，牛膝18g，当归12g，熟地黄24g，白芍15g，桂枝12g，乌梢蛇30g，两面针10g，熟附子15g（先煎），狗脊20g，仙茅18g，淫羊藿15g，细辛3g。
加减法：风邪偏盛者（行痹），膝痛游走不定，加防风10g、威灵仙10g；寒邪偏盛者（痛痹），膝痛较剧烈，得热痛减，遇寒加重，加制川乌10g、肉桂0.5g（焗）；湿邪偏盛者（着痹），膝痛酸沉重着，以肿胀为主，加防己10g、川萆薢18g，秦艽6g。正虚不甚者，可减狗脊、仙茅、淫羊藿。
（二）其他治疗
1.中成药
（1）大活络丸：用于中风偏瘫，四肢痿痹及风湿关节酸痛，及骨质增生症尤其以气血虚弱不足者为宜。每次服1粒，每日2次。
（2）小活络丸：具有温经散寒、活络止痛功效，对偏于寒湿痹痛，关节痛遇寒则甚，苔白腻，阳虚者较甚，亦可用于脑出血后遗症，半身不遂者。每次服1粒，每日1～2次。
（3）人参再造丸：祛风通络，活血止痛，以治疗风湿入络的关节痹痛为宜。每次服1粒，每日2次。
（4）温通胶囊：补肾壮阳，活血通络。每次服3粒，每日3次。
（5）骨仙片：填精益髓，壮腰健肾，强筋健骨，舒经活络，养血止痛，用于颈椎病及各种骨质增生症。每次服4～6片，每日3次；感冒发热勿服。
（6）壮骨关节丸：补益肝肾，养血活血，祛风通络，用于腰椎、颈椎、足跟、四肢关节骨质增生及腰肌劳损。早晚饭后各服6g，每日2次。
（7）追风透骨丸：通经络，祛风湿，镇痛祛寒，用于风寒湿痹，四肢痹痛，神经麻痹，手足麻木。每次服6g（约一瓶盖），每日2次。
2.外治法
（1）中药离子导入法处方：赤芍、羌活、乳香、没药、白芷、南星各15g，当归、川芎、草乌、蒲公英、干姜各60g。操作：上述药物加水1000mL浸泡一夜后，文火煎熬30分钟，至500mL左右，过滤得药液备用。取药液适量，均匀湿润衬垫并置于患处接阳极，辅极放于相应部位，电流量以患者能够耐受为度，每次20分钟，每日1次，15次为1个疗程。
（2）热敷法
1）四子散处方：苏子、莱菔子、白芥子、吴茱萸各60g。操作：加入粗盐250g，混合后装入布袋中，用微波炉加热，使温度达到60～70℃，待患者能耐受温度时敷于关节痛处20分钟，每天2次，7天为1个疗程。
2）如意金黄散（膏）处方：生南星、陈皮、苍术、厚朴、生甘草各10g，天花粉50g，黄柏、大黄、白芷、姜黄各25g。操作：共研为末，水蜜调敷或茶汁调敷，或用凡士林按油膏用药比例8∶2制成药膏敷患处。
（3）熏洗法
1）金匮外洗方处方：生川乌、生草乌、宽筋藤、海桐皮各30g，半枫荷、入地金牛各60g，大黄、桂枝各18g。操作：将上述诸药混匀，加水1000mL，煎煮20～30分钟，取药汁，先以其蒸气熏蒸患处，待药温适宜后外洗患膝，边洗边活动关节。每次20分钟，每日1～2次，7～10次为1个疗程。
2）温经外洗方处方：艾叶6g，椒目、桂枝、山柰、制川草乌各9g，细辛6g，甘松12g，透骨草、威灵仙各15g，茵陈30g。操作：将上述诸药混匀，加水1000mL，煎煮20～30分钟，取药汁，先以其蒸气熏蒸患处，待药温适宜后外洗患膝，边洗边活动关节。每次20～30分钟，每日2次，14次为1个疗程。
（4）药包法处方：生草乌、生川乌、黄芪、杜仲、仙茅、金毛狗脊、锁阳、川芎、当归、白芷、苍术、防己、牛膝、甘松、五加皮、木香、松香、细辛、肉桂各6g，艾叶60g。
操作：将上述诸药共研为末。选择适宜的护膝，缝制成药物护膝，日夜使用，每7日更换1次，4～5次为1个疗程。
3.手法治疗
（1）解锁法：用于关节交锁时，不论是关节内游离体还是半月板破裂，嵌于两骨之间均可引起交锁，产生剧痛和功能障碍，应紧急解锁以解除痛苦。
1）患者仰卧，患膝抬起，助手扶持固定其患侧大腿。术者一手握其踝部牵引，同时做旋转、晃动、伸膝动作；另一手拇指按压在其患膝关节间隙疼痛处，同时向内按压，膝达伸直位，活动恢复即为解锁，解锁后症状多可消除。若患者体型胖大，术者也可用腋下夹持踝部牵引，手持小腿做旋转屈伸，另手操作同前。
2）患者体位同上，术者以肩抗其患膝，面向踝侧，以背顶靠其大腿，双手握踝牵引，边牵引边旋转边伸直，即可解锁。
3）伸屈复位法：患者仰卧位，术者立于其患侧（比如右侧），左臂屈肘，用前臂托住患肢的腘窝做支点，右手握住小腿远端作为力点。左臂用力向上牵拉同时右手用力向下牵拉小腿，使之加大膝关节间隙。在牵引下做膝关节屈伸活动，有时可听到解锁声即示缓解。未解锁者可在牵引下做小腿内翻、内旋或外翻、外旋动作，听到解锁声，即告成功。或在伸屈膝关节时，顺势突然用力屈曲或伸直膝关节，利用突然的活动，将相嵌滑过或解除。
4）推拉复位法：患者仰卧，屈膝90°，术者位于其患侧，以臀部坐其患足或用膝部压住其患足做固定。然后双手环抱其小腿上端，用力行前后推拉（近似抽屉试验），或在推拉同时做小腿内外旋转动作，利用关节的滑动解除交锁。
（2）按摩
1）拇指推揉法操作：患者仰卧或坐位，术者立于患膝外侧，一手扶按患肢固定，一手拇指压推揉患膝，沿膝前关节囊、髌韧带、双侧副韧带、腘后关节囊等部位行指压推揉治疗，指力由轻到重，以局部酸胀为度，每次5～10分钟，每日1次，10次为1个疗程。
2）弹拨肌筋法操作：患者仰卧或坐位，术者右手拇指与其余4指相对分置于膝外1内侧，先用拇指自外向内弹拨捏提膝外侧肌筋数次，再用其余4指由内向外弹拨膝内侧肌筋数次，最后术者将右手置于膝后，弹拨腘后肌筋数次。每日1次，每次30～60分钟，10次为1个疗程。
3）捏推髌骨法操作：患者取坐位，术者双手拇食指相对捏握髌骨，先横向推运，再纵向推运，最后环转推运髌骨，反复数次。每日1次，每次20～30分钟，10次为1个疗程。
4）牵引法操作：患者俯卧，患肢上踝套，牵引装置的滑轮架安放在床头侧，行屈膝牵引，床头侧摇高，以体重对抗牵引力量。牵引时医者扶按患膝紧贴床面固定，随屈膝度增大，小腿前侧垫枕，以稳定牵引。牵引重量为10～15kg，牵引时间为20～30分钟。每日1次，15次为1个疗程。
5）点按法操作：先用拇指、示指或中指分别卡握在髌股关节内外侧间隙处，两力相挤持续1～2分钟，然后点按内外膝眼、髌骨下极、鹤顶穴、血海、梁丘及风市穴，对痛点明显者可持续点按2分钟。每次20～30分钟，每月2次，20次为1个疗程。
6）屈伸法操作：患者仰卧位，术者一手握住患侧大腿下端向下按压，另一手握住足踝部向上提拉，使膝关节过伸，到最大限度时停留数秒或同时轻微震颤数次，放松后再重复1～2次；患者俯卧位，术者一手放在大腿后侧，另一手握患踝部尽量屈膝关节到最大限度时停留数秒，放松后再重复1～2次。行上述手法每周2～3次，每次10～15分钟，10次为1个疗程，疗程间隔7天。
7）松筋解凝法操作：患者仰卧于诊断床上，先行拿揉、滚等手法放松患肢肌肉，一助手握患者股骨下端。术者握患足进行对抗牵引，然后在持续牵引下进行患膝屈、伸、内、外旋活动，并重复1～2次，最后以拿揉及叩拍法放松患肢，结束手法治疗。隔日1次，10次为1个疗程。
4.功能锻炼
在膝关节骨关节炎的急性发作期，关节有红肿热痛时应尽量避免站立、行走，多卧床休息，可以做股四头肌锻炼（等长收缩锻炼）、或被动活动。膝关节骨关节炎的急性发作期过后，鼓励患者逐步做膝关节的主动练功，应注意练功必须循序渐进，开始时先练习行走，逐步增加到上下楼梯，做坐位或卧位蹬腿动作，每天3次，次数逐渐增多，还可以做太极拳、骑自行车、游泳锻炼等。练功时以关节不感到疲劳和持续性疼痛为标准，过度锻炼是不适宜的。
5.针灸疗法
（1）毫针法处方：膝眼、梁丘、膝阳关、阳陵泉、足三里、阿是穴。操作：局部皮肤常规消毒，针刺。得气后，施行提插捻转强刺激；操作后留针15～20分钟，每日或隔日1次，10次为1个疗程。
（2）灸法处方：足三里、膝眼、阴陵泉、阿是穴。操作：在患肢找准上述诸穴，将燃着的艾条对准穴位，距离为2～5cm，进行回旋灸或雀啄灸，以患者能忍受，局部皮肤潮红为度。每次15～20分钟，每日1次，10次为1个疗程。
（3）耳针法处方：交感、膝、神门、阿是穴。操作：在耳郭上找准以上诸穴，严格消毒耳郭，快速捻入进针，得气后，行捻转强刺激，留针10～15分钟，每日或隔日1次，10次为1个疗程。
（4）耳压法处方：神门、膝、踝、交感、阿是穴。操作：在耳郭上选准上述诸穴。用莱菔子或王不留行按压穴位，每穴按压2～5分钟，然后用胶布固定于穴区，每周贴压2次，10次为1个疗程。
（5）穴位注射疗法处方：膝眼、阳陵泉、足三里、梁丘、阿是穴。操作：将患肢上述诸穴严格消毒，采用当归或威灵仙注射液，进行穴位注射，针刺得气回抽无血后，推注药液，每穴0.5～1mL，隔日1次，10次为1个疗程。
（6）温针法处方：阳陵泉、阴陵泉、梁丘、阿是穴。操作：局部皮肤常规消毒后，用30号2寸毫针，阳陵泉直刺1.2寸，阴陵泉直对阳陵泉1.5寸，梁丘直刺1.2寸，阿是穴直刺1～1.2寸，施以平补平泻手法，得气后在针柄上插艾条段温灸，留针20～30分钟。隔日1次，10次为1个疗程。
6.理疗
（1）直流电离子导入法操作：将威灵仙1000g，丹参500g，水煎，去渣，过滤浓缩为1∶2之煎剂，老陈醋与威灵仙、丹参各等量混合由阴极透入，电流为0.01～0.05mA/cm，每次15～20分钟。每日1次，15次为1个疗程。
（2）超声波疗法操作：在患膝涂以少量液状石蜡或凡士林等耦合剂。将声头置于皮肤上保持密切接触，声头固定不动，超声强度为0.2～0.5W/cm。每次5～10分钟，每日1次，10次为1个疗程。
（3）音频电疗法操作：采用等幅中频电疗机，电极板可用金属同外加布套制成，使患膝痛区位于两板之间。强度以患者能耐受的震颤感为宜。每次20～30分钟。每日1次，15次为1个疗程。
（4）磁疗法操作：采用脉冲或脉动磁场法，电磁疗机两极在同一磁头上，治疗时将磁头放置于患膝痛处；两极分开有一定距离的治疗机，则将患膝置于两级之间。一般每次13～20分钟。每日1次，7次为1个疗程。
（5）蜡疗法操作：将溶蜡倒入铺有塑料胶布的盘中，厚度为2～3cm，待表面冷却凝后连同塑料布一起翻转放置于患膝痛区进行治疗。每次30～60分钟，每日或隔日1次，10次为1个疗程。
7.职业疗法
学会如何保护关节和节省体力；提供日常生活的辅助装置如垫高座椅、抬高座厕垫、浴缸安放护手等。
8.减肥疗法
如果超重，应采取有效减肥措施。
（三）西医治疗
1.非药物治疗
（1）患者教育：自我保健方法（包括避免不良姿势及有害动作等诱因）；注意减肥；适当锻炼：如游泳，骑自行车训练；关节功能训练：如膝关节在非负重位下，练习屈伸活动以保持关节最大活动度；增强关节周围肌力训练，膝关节骨关节炎应注意股四头肌训练，避免肌肉萎缩和挛缩畸形。
（2）物理治疗：热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引等。
（3）注意关节保护，减少负重：如在膝关节使用护膝，由坐后起立时，应将双手扶撑支持物或膝上。
（4）活动或行动支持：利用手杖、拐杖或步行器协助活动或行走。
（5）矫形鞋垫或支具：根据骨关节炎所伴有的内翻或外翻畸形，采用相应矫形支具，以平衡各关节面的负荷。
2.药物治疗
（1）口服药物：为了防治骨关节炎的发生、发展或延缓骨关节炎的病理过程，可服用关节软骨保护性药物，如葡立（盐酸氨基葡萄糖）或硫酸软骨素等，治疗剂量需个体化。对于轻中度骨关节炎患者，可选用对乙酰氨基酚，300～600mg/次，每天4～6次，每日最大剂量为4000mg。对于中重度骨关节炎患者，可考虑使用选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂（如昔布类）或非选择性非甾体类（NSAIDs）制剂。其他止痛剂如曲马多、阿片类制剂等。
（2）局部治疗：局部使用各种NSAIDs乳剂、膏剂、贴剂及中医药膏贴剂等，症状重者，可采用局部封闭治疗。
（3）关节腔注射：对NSAIDs药物治疗4～6周无效或不能耐受NSAIDs药物治疗，持续疼痛，炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素，注射前不需抽吸关节液，每年最多不超过3～4次，若长期使用，或会加剧关节软骨损害及骨关节炎症状。此外，可行关节腔注射黏弹性补充剂，如透明质酸钠等，1周1次，一般3～5次1个疗程，注射前应抽吸关节液，注射后患者48小时应减少负重。
（顾常庆）