五、手术治疗
1型糖尿病和部分2型糖尿病需终身依赖外源性胰岛素治疗。但长期使用胰岛素，仍会出现感染、酮症酸中毒、低血糖和各种慢性并发症，无法像正常人一样生活。因此，希望通过建立内源性胰岛素分泌系统，解决上述问题，包括胰腺移植、胰岛素移植、干细胞移植。
（一）胰腺移植
胰腺移植在美国已成为治疗糖尿病终末期肾病的常规手术方式。由于新的外科技术和免疫抑制剂的发展，胰腺移植成功率有了提高，1年存活率为95%～98%。按供体的来源，胰腺移植又可分为尸体移植和活体移植；按移植胰腺的量，可分为全胰移植和节段移植。
1.适应证
①1型糖尿病伴尿毒症的患者是胰肾联合移植的标准适应证；②1型糖尿病血糖控制困难且合并糖尿病肾病、视网膜病变和周围神经病变的患者；③2型糖尿病胰岛素分泌几乎完全缺乏的患者；④各种原因导致的全胰切除者，如胰腺肿瘤、胰腺损伤等。
2.禁忌证
①严重的不可纠正的冠心病患者，心脏负荷试验阳性的患者，但如果曾成功地治疗冠状动脉病变并且预计心功能长期保持良好者可考虑胰腺移植；②严重胃肠道疾患不能长期口服免疫抑制剂者；③依从性差、患精神病或心理有异常者；④酗酒、吸毒者；⑤吸烟和严重肥胖者是胰腺移植的相对禁忌证。
3.胰腺移植类型
（1）同期胰肾联合移植（SPK）：本术式适用于1型糖尿病并发终末期肾病者，既能纠正糖代谢紊乱同时又可治疗尿毒症，胰、肾供体相同，抗原相同，移植肾排斥反应容易诊断，也较胰腺排斥反应发生早，因此，其可作为移植胰排斥反应的早期标志。并且胰肾之间具有免疫保护作用，移植物及患者存活率高，所以迄今为止全球约75%～80%以上的胰腺移植采用该术式。
（2）肾脏移植后的胰腺移植（PAK）：主要适用于肾移植后出现血糖难于控制或伴有严重并发症的1型糖尿病患者。缺点是需两次手术及两次大量免疫抑制剂，且供体不同，抗原性不一致，移植肾不能作为排斥反应指标。其优点理论上是肾移植后，先行治愈了尿毒症，使患者健康状况得到了改善，器官移植的病死率较SPK为低。但研究发现PAK与SPK的急性排斥反应发生率无明显差异，而且PAK需要二次手术，移植胰的早期排斥反应难以监测，该术式仅占胰腺移植的10%～15%。
（3）单独胰腺移植（PTA）：适用于肾功能正常或轻度异常的糖尿病，具有反复急性发作的严重并发症者，外源性胰岛素难以治疗或无法耐受者。因其并发症较多，手术失败率较高，目前采用较少。
4.并发症
胰腺移植有所发展，但其效果一直不如肾、肝、心移植，主要因为胰腺移植的术后并发症仍然是十分棘手的问题。最常见的并发症是排斥反应，其次是手术相关性并发症，包括移植物血栓形成、吻合口瘘、出血、胰瘘以及腹腔感染、移植胰腺炎、泌尿系并发症等，其他并发症包括假性动脉瘤和动静脉瘘、假膜性或巨细胞病毒性结肠炎及移植后淋巴细胞增生性疾病等。胰腺移植术后血栓形成是导致移植物功能丧失的主要原因之一，且常行急诊植胰切除。
经过50多年的发展，胰腺移植取得了令人瞩目的成绩，但仍然面临着很多困难，研发胰腺保存的新技术和新方法，进一步提高完善胰腺移植手术方式及技巧，探索无创的免疫反应特异性监测指标，活体胰腺移植，胰岛移植，都将成为将来研究的热点。相信随着移植学基础与临床的不断完善，胰腺移植定会取得重大突破，使更多的糖尿病患者从中受益。
（二）胰岛细胞移植
胰岛细胞移植较胰腺移植简单，是目前最符合生理要求的一种手术治疗方法。胚胎胰腺内胰岛组织含量丰富，外分泌组织较少，且其免疫原性可能较成人胰腺组织低。目前对胰岛移植褒贬不一，必须对胰岛移植这一重要的胰岛素依赖型糖尿病的治疗方案要谨慎、小心而尽量使之科学地应用于患者。
1.适应证
2005年美国国立卫生研究院（NIH）临床胰岛移植协会制订了单纯胰岛移植受者的筛选标准：①1型糖尿病；②血清C肽刺激无反应（C肽＜0.3ng/mL）；③需要强化糖尿病治疗（血糖测定≥3次/天，注射胰岛素≥3次/天，或需装置胰岛素泵）；④近3年内发生1次以上严重低血糖事件。
符合上述标准合并以下三项之一：①低血糖性昏迷；②显著的不稳定性高血糖；③综合低血糖评分较高。合并肾衰竭的1型糖尿病患者，肾移植后需要接受免疫抑制治疗以维持移植肾功能，适宜胰肾联合移植或肾移植后胰岛移植，已经接受免疫抑制治疗的儿童及存在低血糖、有生命危险的儿童糖尿病患者亦适合行胰岛移植。
2.禁忌证
①HbA1c＞10%；②存在增生性视网膜病；③血压＞160/100mmHg；④肾小球滤过率（GFR）女性＜70mL/（min·1.73m2）、男性＜80mL/（min·1.73m2）、大量蛋白尿病史；⑤血浆肾素活性（PRA）＞20%；⑥严重的心脏疾病；⑦有妊娠要求（女性受者）；⑧对目前的治疗方法满意者。
3.胰岛供体的来源
（1）同种异体移植：目前，临床胰岛移植供体主要来源于宣布脑死亡的患者或尸胰。1999年加拿大Alberta大学提出了Edmonton方案，使用同种异体移植取得连续7例胰岛细胞移植的成功，标志着胰岛移植进入了全新阶段。虽然有单个供源的胰岛移植获得成功的案例，但一般每个受体需要2个以上的供源，而同种供体胰源有限，故在一定程度上限制了同种异体移植的发展。
（2）异种异体移植：异种移植最早是从1905年Princeteau的兔的肾移植开始的。对于异种胰岛移植，主要注目于猪到人的异种胰岛移植上。经门静脉移植入肝内是比较理想和方便的方法，比较接近生理状态下的胰岛素代谢途径，但操作相对较复杂。α-1，3-半乳糖苷转移酶基因敲除的新生猪的胰岛移植能明显降低移植后的急性排斥反应，但仍不能完全应对异种免疫排斥反应。此外，猪内源性逆转录病毒被认为是异种移植的主要感染性障碍，如何排除这一风险尚需进一步研究。
（3）微囊胰岛移植：移植后的免疫排斥反应严重制约着器官移植的临床应用，微囊胰岛移植利用免疫隔离技术，可预防胰岛素移植中的免疫排斥反应。基本原理是，通过微囊来保证囊内的胰岛细胞可以透过微囊膜与外界进行物质交换，获得营养和排出代谢废物，而移植后免疫排斥反应相关的淋巴细胞等不能通过微囊膜，从而避免受体对移植胰岛细胞免疫攻击。但微囊化胰岛细胞移植缺少确切公认的治疗效果以及长期的临床随访研究结果。
（4）胰岛干细胞移植：胰岛移植面临的难题是每位受体需要大约10万个胰岛，因此胰腺供体相当缺乏。为了解决这个问题，开发了胰腺干细胞移植。具有多分化潜能、在合适的外源性刺激条件下可分化形成胰腺内外分泌组织的细胞成为胰腺干细胞，可有以下来源：胚胎干细胞；胰腺导管干细胞；巢蛋白阳性的胰岛前体细胞；人体可增生性胰岛细胞；通过转分化得到胰岛素分泌细胞。干细胞移植研究还处在初步阶段，尚停留在动物实验阶段。
（李培源）