脑卒中功能障碍的针灸治疗
（一）认知障碍
1.概述
认知指人获取、编码、操作、提取和利用知识或信息的高级脑功能活动，认知能力表现在人对客观事物的认识活动中。根据WHO《国际功能、残疾和健康分类》，认知功能包括定向力、注意力、记忆力、思维、计算、知觉及语言等，如果其中某一个认知方面发生障碍，就称为该认知方面障碍，如记忆力障碍、计算障碍、定向障碍等；如为多个认知方面发生障碍，则称为认知功能障碍（cognitive function impairment，CFI）。
CFI是急性脑卒中患者最常见的表现之一。卒中后出现的认知损害主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力和语言障碍。其中，不同大脑半球损伤认知损害又各有差异，左脑损伤主要表现为运用障碍、失语症、失算症；右脑损伤主要表现为注意力缺陷、单侧忽略、结构性失用、穿衣失用、地形记忆障碍、虚构、感觉定位不能、失语症等。急性缺血性脑卒中后1周的CFI发生率为61%；卒中后3个月存活者中，认知损害的发生率仍在30%以上。CFI以反应迟钝为主要表现，属于中医“健忘”“痴呆”等范畴。临床观察发现，CFI严重影响脑卒中偏瘫患者的康复，且认知功能康复对提高不同时期脑卒中患者的生活质量有显著作用。因此，发现和认识各种CFI，对脑卒中患者的预后判定，制订康复治疗目标、计划和方法，均有十分重要的意义。
2.针刺治疗
（1）头部取穴（头针）：取穴多选额中线、额旁Ⅰ线、百会、神庭、本神、印堂、四神聪等穴。刺法沿皮透刺，运针以捻转为主，每次以200转/分的速度持续捻转1分钟，留针30分钟，间隔行针2～3次。
（2）四肢取穴（体针）：临床治疗多选取内关、神门、三阴交、太溪等穴。
（3）辨证配穴：根据临床证型，选用不同的穴位。如精亏血虚证，配以关元、足三里；痰浊瘀滞证，配以丰隆、血海；风盛者加太冲、风池；火（热）盛者加曲池、劳宫等。
（4）耳针：选用神门、皮质下、肾、脑点、交感、心、枕等耳穴，用0.5寸毫针，每次选用2～3个穴（双侧取穴），留针30分钟，期间行针2次，每日1次，10次为1疗程。
也可将王环留行籽用胶布固定在相应穴位上，每日按压数次。
（5）穴位注射：常取风池、肾俞、足三里，每穴用胞磷胆碱或者丹参注射液注射1mL，每日1次，10次为1疗程。
（二）吞咽障碍
1.概述
脑卒中后吞咽障碍是指由于与吞咽有关的神经损伤，导致吞咽的一个或多个阶段出现各种症状的一组临床综合征。吞咽是复杂而又刻板的序列感觉运动，吞咽运动的完成需要感觉及运动双方面的协调。正常人每天平均进行有效的吞咽1000余次，参与吞咽动作的有5对脑神经，大约有25对肌肉。脑卒中后由于假性球麻痹或者真性球麻痹，导致吞咽肌肉麻痹，肌张力增高，咽反射减弱、迟缓，患者出现流口水、构音障碍、进食呛咳、湿性啰音、反复肺部感染、体重下降、口腔失用等异常表现，即可诊断为吞咽障碍。中医将其归为“喉痹”的范畴。
2.针刺治疗
（1）处方：①真性延髓麻痹、进行性延髓麻痹：选取风池、完骨、供血、翳明、治呛、吞咽、提咽、头针运动区下2/5。伴面瘫、口唇麻痹者，加翳风、牵正、迎香、夹承浆；伴咀嚼不能者，加下关、颧髎；舌肌无力，不会屈伸者，加舌中、外金津玉液、廉泉；发音不清者，加发音；食物反流者，加治返流；②假性延髓麻痹：选取风池、完骨、供血、翳明、治呛、吞咽、廉泉、外金津玉液、头针运动区下2/5。舌体运动不灵、挛缩者，加舌中、舌尖；口唇麻痹者，加地仓、夹承浆、迎香、颊车；伴情感障碍者，加头针情感区；③摄食障碍：可加用电项针疗法，以促其大脑功能恢复，同时加用情感区；④咽憩室：同真性延髓麻痹，严重者可选择手术治疗。
（2）常用穴位的定位及操作：①供血：风池下1.5寸，平下口唇处，向对侧口角方向直刺约1.5寸；②翳明：乳突下缘，翳风与风池连线的中点处，向咽喉部直刺1.5寸；③治呛：位于舌骨与甲状软骨之间，向舌根部直刺0.5寸，捻转5～10秒后出针；④吞咽：舌骨和喉结之间，正中线旁开0.5寸凹陷中。针刺时押手向外推开颈总动脉；⑤针刺向外侧约3分，捻转5～10秒后出针；⑥提咽：乳突前下缘，下颌骨后缘，向前下方直刺0.5寸，不宜深刺，不留针；⑦舌中：舌体上面正中处，向舌根方向直刺0.5寸，捻转5～10秒后出针；⑧外金津玉液：廉泉旁开0.5寸，向舌根方向直刺1.2寸，捻转5～10秒后出针；⑨发音：喉结下0.5寸，正中线旁开0.2寸，甲状软骨与环状软骨之间。针刺时向外侧稍斜，0.3～0.4寸深，捻转5～10秒后出针；⑩治返流：发音下0.3寸，针刺时向内稍斜，约0.5寸深，捻转5～10秒后出针。
（3）操作规范：一般每日1～2次，每次留针30分钟，中间行针2次，每次1～2分钟。
3.咽后壁点刺放血
患者张口，医生左手持压舌板抵舌，右手持针向咽后壁正中深处快速刺5～7下，隔一分钟左右，再重复一次。令患者吐去恶血。每日或隔日一次，七次为一个疗程。
4.穴位注射
常取风池、足三里，每穴用胞磷胆碱或者丹参注射液注射1mL，每日1次，10次为1个疗程。
（三）言语障碍
脑卒中后言语障碍根据损害的范围及程度不同而有不同的表现，主要有失语症和构音障碍。
1.概述
（1）失语症；失语是指在神志清楚、意识正常、发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流障碍，表现为讲话困难或不能，言语的理解能力残缺或者丧失，言语的复述障碍，对物体的命名及阅读和书写障碍六个方面，如患者构音正常但表达障碍，肢体运动功能正常但书写障碍，视力正常但阅读障碍，听力正常但言语理解障碍等。大约有30%的优势半球损伤的脑卒中患者出现失语。
（2）构音障碍：脑卒中后构音障碍是指由于神经病变，与言语有关的肌肉痉挛或者麻痹，引起运动不协调所致的言语障碍。与失语症不同的是，这类患者语言中枢本身没有问题，由于其他部位病变而造成发音和韵律方面的变化。脑卒中后常见的有痉挛性构音障碍和失调性构音障碍。
2.针刺治疗
关于言语障碍的针刺治疗国内近几年报道较多，概括起来主要有以下几种方法。
（1）体针疗法：以传统的远近取穴原则为主的治疗方案。主穴：太渊、通里、太溪。配穴：上廉泉、足三里。
操作：上廉泉位于任脉走形线上，舌骨上缘至下颌之间1/2处，向舌根方向透刺，进针2寸，施用提插泻法，以舌根部麻胀感为度，其余穴位依据辨证虚实进行补泻手法。
（2）头针疗法：以颅脑血管疾病侧的头部腧穴为主的治疗方法。针刺选穴依据：结合头颅CT、MRI，以病灶附近穴位、头针语言区为主。运动性失语取运动区下2/5部位，即言语一区；命名性失语取言语二区；感觉性失语取言语三区；也可三区配合针刺以提高疗效。
操作：取相应部位的穴位，头部用1.5寸毫针斜刺皮下，快速捻转约200次1分，留针30分钟，期间行针2次，每次2分钟。
（3）构音器官及其局部针刺疗法：主要以舌体、舌根与声带等构音器官以及局部的腧穴为主，主张强刺激和舌体放血。
主穴：百会、水沟、哑门、金津、玉液。
刺法：从百会向四神聪平刺4针，连续捻转，以患者耐受为度；水沟向鼻中隔斜刺0.5寸，雀啄法，以眼球湿润为度；哑门向舌根方向刺1.0寸，连续捻转（50次左右）后出针；金津、玉液用压舌板抬高舌体，露出静脉，用三棱针刺络出血5～10滴。辨证配穴：阳亢加风池、太冲，痰盛加丰隆，血瘀加膈俞，阴虚加照海。以上针刺治疗每日1次，10次为1疗程，休息2天后，进行下一疗程。同时让患者尽量发声或者跟患者多交流。
（四）情绪障碍
1.概述
（1）卒中患者的心理变化过程：一般正常人在遭受脑卒中的打击后，因为正常的生活被改变，甚至将终身残疾，从心理的认知、情绪和行为等方面产生一系列的变化。目前有学者提出无知期、震惊期、否认期、抑郁反应期、依赖期和适应期六个阶段学说，用来说明卒中患者一般的心理变化过程。
（2）卒中后抑郁和焦虑的临床表现：卒中后抑郁和焦虑是最常见、最严重的情感障碍，也是影响康复的重要因素之一。卒中后抑郁（PSD）以持续情感低落、兴趣减退、睡眠障碍、体重减轻为主要特征。卒中后焦虑（PSA）以恐惧、紧张、坐卧不安、心神不宁为主要特征。
据统计，脑卒中后焦虑的发病率为20%～30%，抑郁的发病率为20%～79%，但临床中抑郁与焦虑往往同时存在，容易被漏诊。抑郁和焦虑症的临床筛查量表较多，最常用的评价量表是汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）。
（3）卒中后抑郁和焦虑的治疗：卒中后抑郁和焦虑对康复有较大的影响，主要表现为：轻者注意力下降，学习和执行功能损害，康复训练任务无法完成；严重者将阻碍患者的认知功能、偏瘫肢体功能及日常生活能力的恢复，有些患者会产生自杀念头，甚至自杀。据统计，卒中后抑郁患者的病死率是非抑郁患者的3.5倍，因此，早期预防或成功干预可以提高患者的生存率，降低病死率，促进康复，降低费用，改善生存质量。近年来，越来越多的学者认为，对卒中后抑郁和焦虑进行早期积极治疗是非常必要的。目前的治疗方法主要有针对原发病治疗、心理治疗、抗抑郁或者焦虑的药物及其他治疗（包括针灸）。每种治疗各有利弊，心理治疗与抗抑郁药应同时运用。
2.针刺治疗
对于卒中后的情绪问题，中医辨证多为元神受损，肝郁气滞。治宜健脑调神，理气疏肝。常用的穴位有：大椎、四神聪、上星、鸠尾、悬钟、肝俞、太冲。此外，还可以用“头穴透刺法”针法：选神庭透上星、双曲差透五处、双本神。或者针刺耳穴：神门、脑点、肝、皮质下。或者在心经、肝经、脾经、任脉、督脉等经脉的穴位上注射当归注射液，或者苯巴比妥钠。
（五）运动功能障碍
1.概述
脑卒中最常见及最严重的功能障碍主要是瘫痪。脑卒中后的肢体瘫痪为中枢性瘫痪，严重的患者由于急性病变的神经性休克作用，瘫痪开始是弛缓性的，表现为肌张力低下，腱反射降低或消失，常被称为休克期。休克期过后，肌张力逐渐增高，腱反射活跃或亢进，此时为痉挛期。休克期的长短取决于病损程度，有无感染等并发症及全身状况好坏等，时间由数天至数周不等。严重的肢体痉挛可引起肢体疼痛，影响运动功能和日常生活能力的恢复，并给护理工作造成较大的困难，因此，对脑卒中患者而言，肢体痉挛的缓解及运动功能障碍的恢复尤其重要。
2.针刺治疗
（1）醒脑开窍针刺法：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络、柔筋缓急。
1）取穴
主穴：内关（双）、针刺人中3天后改为印堂、三阴交（患侧）。
辅穴：极泉（患侧）、尺泽（患侧）、委中（患侧）、风池（双）、完骨（双）、天柱（双）。
上肢痉挛状态：肩髃、合谷、上八邪，痉挛阿是穴，均为患侧。
下肢痉挛状态：阳陵泉、足三里、丘墟透照海，均为患侧。
2）针刺手法量学标准
先刺双侧内关：直刺0.5～1寸，用捻转提插结合泻法，施手法1分钟；印堂向上平刺0.3～0.5寸，提插泻法，以局部酸胀为度。水沟：在鼻中隔下，向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度。
印堂：向鼻根斜刺，进针0.3～0.5寸，采用轻雀啄手法（泻法），以流泪或眼球湿润度。
三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动三次为度。
极泉：原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，提插泻法，患侧上肢抽动三次为度。
尺泽：屈肘成120°，直刺1寸，用提插泻法，以患者手指抽动三次为度。
委中：仰卧直腿抬高，直刺0.5～1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动三次为度。
风池、完骨、天柱针向结喉，针1～1.5寸，采用小幅度高频率捻转补法，施手法1分钟。
痉挛：阿是穴：选择痉挛肌群最紧张处作为阿是穴，直刺1～1.5寸，以提插方法，平补平泻，以痉挛肌群放松、上肢自然伸展为度。
肩髃：向下斜刺1.5～2寸，提插补法，使针感缓慢下传到合谷穴处，同时缓慢外展上肢，使痉挛的上肢变软，施手法1分钟。
合谷：针向三间穴，进针1～1.5寸，提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然伸展为度。
上八邪：八邪穴上1寸为上八邪穴，向手指方向斜刺0.5～1寸，提插泻法，使针感传导到各手指末端，手指自然伸展为度。
阳陵泉：沿皮肤呈45°角向下斜刺2～2.5寸，使针感缓慢传导到足小趾处。
足三里：沿皮肤呈45°角向下斜刺2～2.5寸，使针感缓慢传导到足三趾处。
丘墟透照海：自丘墟穴进针向照海部位透刺，缓慢前进，从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透过，进针为2～2.5寸，以照海穴部位见针尖蠕动即可，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针、右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法30秒钟，手法结束后，将针体提出1～1.5寸。
（2）阴阳调衡透刺针法：治疗分期择时原则。痉挛瘫初始期：采用阳经透阴经；痉挛性瘫痪期：采用阴经透阳经；关节肌挛缩期：针刺以阴经腧穴针刺为主，兼以中药外用和其他疗法。
1）取穴
头穴：百会透太阳穴、风府、风池（双侧）。
体穴：①上肢：极泉、尺泽、曲泽、内关、大陵、合谷、后溪（均为患侧）；②下肢：急脉、阴谷、阴陵泉、三阴交、商丘、太冲、委中、丘墟透照海（均为患侧）。
2）辨证配穴：风火上扰：行间（双侧）；风痰阻络或痰热腑实：丰隆（双侧）；气虚血瘀：足三里、血海（双侧）；阴虚风动：太溪（双侧）。
3）合并症取穴：肩手综合征加肩三针；腕关节严重痉挛加阳溪、阳池、大陵；手、足浮肿加八邪、八风。
4）操作方法：使用0.25mm×（40～60）mm不锈钢一次性针灸针，75%酒精皮肤常规消毒后进针。头穴透刺方法：采用快速进出针、快速小捻转间断平补平泻方法。首先垂直刺入皮下，达帽状腱膜下后，以15°角的针刺方向沿皮轻微、快速、不捻转刺入30mm，在百会与太阳的连线上接力式针4针，快速捻转200转1分以上，捻转2分钟，每8分钟捻转一次，使患者产生酸、麻、胀、重感为宜，重复三次，共计30分钟，快速不捻转出针；风府向哑门透刺；风池穴向鼻尖方法直刺25～30mm；体穴透刺方法：极泉直刺，深度10～20mm；尺泽直刺，深度12～18mm；曲泽直刺，深度12～18mm；内关向外关方向直刺，深度8～15mm；大陵直刺5～8mm；合谷向后溪方向透刺或后溪向合谷方向透刺深度15～30mm；商丘向丘墟方向透刺，深度15mm；太冲向涌泉方向深刺，深度15～30mm；阴陵泉向阳陵泉方向深刺，深度30～40mm；三阴交向绝骨方向深刺，深度30～40mm；阴谷向膝阳关方向深刺，深度30～40mm；急脉向环跳穴方向深刺，深度10～15mm；丰隆穴直刺30～35mm；足三里直刺30～35mm；太溪向昆仑方向直刺10～15mm。
（3）靳三针针法：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络，平肝潜阳、化痰祛风。
1）主穴
头针。颞三针：耳尖直上入发际2寸处为颞Ⅰ针，在其前后各旁开1寸分别为颞Ⅱ针、颞Ⅲ针；四神聪：以百会为中心，向前、后、左、右各旁开1.5寸取穴。
体针。上肢挛三针：极泉、尺泽、内关；下肢挛三针：鼠鼷、阴陵泉、三阴交。
2）随症配穴：失语加舌三针；口角歪斜加口三针（地仓、迎香、夹承浆）；腕关节严重痉挛加腕三针（阳溪、阳池、大陵）；踝关节内翻加踝三针（太溪、昆仑、解溪）；上下肢痉挛无法伸展加开三针（人中、涌泉、中冲）；指趾浮肿加八邪、八风。
3）辨证配穴：风痰阻络证：丰隆（双）、中脘；肝阳暴亢证：太冲（双）、合谷（双）；痰热腑实证：丰隆（双）、合谷（双）；气虚血瘀证：足三里（双）、血海（双）；阴虚风动证：太溪（双）。
4）操作：常规消毒后，选用0.25mm×40mm一次性毫针刺入，平补平泻，头部穴位的针刺方法针尖与穴位成15°～30°，沿皮下平刺1寸左右，使局部产生麻胀酸感，或放射到整个头部为度，四肢部穴位以患者肢体有酸麻胀感为度。每次留针30分钟，每隔10分钟行针1次，肌张力减低者可配合电针；肢体痉挛者头部配合电针，四肢穴位配合针刺手法治疗。
（4）治疗设备：根据临床病情需要，可选用：艾条温灸疗法、电子针疗仪、多功能艾灸仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、数码经络导平治疗仪、心脑血管治疗仪、低周波治疗仪、氦氖激光、痉挛肌治疗仪等。
（5）疗程：每次留针30分钟，每天1次，每周治疗5次，休息2日，连续治疗4周为1疗程。
（六）排尿障碍
1.概述
卒中后排尿障碍为脑卒中后较普遍的并发症，在临床中颇为常见，常表现为不同程度的尿失禁、尿急、尿频等。卒中后排尿障碍如不及时治疗，严重影响患者的生活质量与肢体康复的进行，且加重了家庭及护理者的负担。
目前，临床上对有排尿障碍者常采用长期留置导尿管排尿，等待脑卒中神经功能的恢复及排尿障碍的好转。这样，不仅增加了尿路感染的概率，还有一部分病例迁延不愈，严重者可致膀胱输尿管反流、肾积水及肾功能损害，还有可能出现膀胱萎废失用。
排尿障碍产生的机制：膀胱的排尿功能由脊髓上反射中枢、脊髓反射中枢共同支配完成。脑卒中急性期，由于大脑损害减弱了脊髓上反射中枢对脊髓反射中枢的抑制而引发排尿障碍，表现在膀胱在低尿量即收缩或当膀胱收缩时，括约肌不松弛反而收缩，引发严重的尿道梗死。由于脑血管病引起的尿失禁在急性期发生率为24%～42%，其随着病程的延长减少，1年后降为20%。
中医认识：中医学认为，本病多因老年肾气虚衰，命门火衰，不能鼓舞膀胱之气化，或中风后中气不足，膀胱传送无力，导致小便潴留在膀胱成癃闭。
2.针刺治疗
取穴：中极、秩边透水道。
操作：中极直刺1.5～2寸，施提插泻法，令胀感传至会阴；秩边直刺2.5～3寸，针尖方向透向水道，施提插泻法，令胀感达前阴。
3.耳穴压贴治疗
肾、膀胱、尿道、枕、缘中、额、兴奋点。两耳交替压贴，每天按压3次，以耳部发红、自觉发热为度，疗程10～40天。
4.灸法
灸法包括温针灸、温灸及隔物灸等。灸气海、关元穴，灸30分钟左右，令皮肤潮红、有热感透入少腹为度，每日1次；或神阙穴隔盐灸、隔姜灸，连续灸2壮，每天1次。