五、治疗
股骨颈骨折应按照中西医结合原则，治疗方案因人而异，采用方法简便，损伤轻微，精确良好的复位、固定器细小可靠，早期活动，功能锻炼，内外用药，以提高骨折愈合率，降低股骨头坏死率。根据患者的具体情况有选择地进行髋关节假体置换。
（一）复位
移位型股骨颈骨折手术治疗采取内固定治疗已经得到大多数骨科医师的认可。内固定前的解剖复位在治疗中至关重要，高质量的复位有助于增加骨折愈合并降低股骨头坏死的概率。
1.手法复位法
患者仰卧位，麻醉后，由一名助手用双手固定患者的骨盆部，另一助手用一前臂套入伤肢的腘窝内，一手握住踝关节处，使膝关节屈曲成90°，接着进行拔伸牵引。待大粗隆向下移动时，术者用一手的拇指压住髂前上棘的下方，余四指及掌部压稳大粗隆的顶部，另一手的前臂从患者的大腿外后方深入以握住大腿的上段，然后用提升手法把向上后方移位的大粗隆向前方提升，以纠正骨折端的前后方移位。骨折的前后方移位纠正后，助手继续拔伸，并将大腿内旋。这时术者一手压住粗隆顶部，另一手置于膝关节内侧，将大腿外展，矫正骨折端的内、外侧移位。这时助手须逐渐将下肢内旋、伸直置于外展位。为了检查骨折复位是否满意，术者可用手掌托住足跟部，如伤肢能保持中立位，双下肢的长度相等，双侧粗隆部对称，便复位成功。
2.下肢伸直复位法（McElvenny）
下肢伸直复位法是最常用的复位方法。麻醉后，患者仰卧于牵引手术台上，双下肢维持旋转中立位、外展约30°，会阴部由柱状附件抵住（男性患者注意切勿挤压外生殖器），适当牵引至两侧肢体等长，然后患肢同时内收、内旋，内旋度数约20°，一般将股骨颈前倾角旋转至与地面平行，最后可采取适当叩击股骨大转子促使骨折段相互嵌插，但未必奏效。采用此法，大多数患者可达到满意复位。复位过程中，应考虑患者年龄、性别和肌肉发达程度，调整患肢张力，防止过牵。一旦内固定完成应及时放松牵引，避免会阴部水肿。
3.下肢屈曲复位法（Leadbetter）
患者仰卧，术者一手握住患肢踝部，另一前臂置于小腿近端后侧，使得髋膝关节均维持90°屈曲，沿股骨干长轴牵引，同时助手按压住骨盆拮抗牵引，然后依次内旋45°、外展、伸直髋关节。当放松牵引，患肢置放于手术台上，若外旋畸形已经消失，则表明骨折已经复位。但此法复位效果常不够满意，仅适用于股骨头极度前屈，采用下肢伸直复位法失败者。
4.牵引逐渐复位法
术前在病房采用骨牵引于1～2周内逐渐达到复位，然后连同牵引器械送入手术室实施手术，目的为减少损伤。但这种方法复位不可靠，而且增加患者卧床时间和各种相关并发症，已被逐步摒弃。
5.切开复位
一般用于闭合复位失败，或缺乏术中X线透视设备条件下使用，不作为常规方法。多数医师采用切开前关节囊，实施撬拨以减少对股骨头血供最为重要的后上支持带动脉的干扰，而且仍可在牵引手术台上完成，术中可实时X线透视监测。如果患者年龄超过65岁，且闭合复位失败，可考虑直接行人工关节置换。
（二）固定
1.小夹板固定
用四块小夹板做超髋膝关节外展25°固定，固定的时间为8～16周，局部检查无压痛，旋转和纵轴冲击无疼痛，直伸提腿力量好，X线显示骨折线模糊并有骨痂生长，可下地扶拐不负重学行。
关于纸压垫的使用，通常是在后侧板相当于股骨粗隆部的下方及前侧板相当于股骨头处，各放平垫一个，使之形成两点加压，以防止骨折远端向后移位；在外侧板相当于粗隆部及内侧板相当于大腿下端处，各放平垫一个，使固定后的内应力维持在外展位和限制骨折远端向外上移位。纸平垫均用胶布条粘贴在小夹板上，然后分别置于伤肢，由助手扶正固定。在缚扎小夹板时，要将大腿分为3段，每段用绷带做叠瓦式包扎。但在髋部还要用绷带做髋“8”字包扎，以加强固定。对小腿的包扎应适当放松一些，以免膝关节处受太大的压力而引起肿胀和疼痛。包扎后应检查包扎的松紧度是否合适和足背动脉是否通畅，如发现有血运障碍，应解开固定检查或采取相应的处理措施。
小夹板固定完毕，将伤肢外展30°，需牵引者将患肢置于牵引架上进行牵引。一般皮肤牵引的负重量成人6～10kg，骨骼牵引的负重为7～8kg，以后视X线所显示的骨折对位情况酌情调整。一般持续牵引须维持6～8周，小夹板固定期限为10～16周。但对小夹板的解除，则应根据临床检查和X线显示符合骨折的临床愈合标准时才能决定。去除固定后，可扶拐不负重学行。
2.丁字鞋固定
丁字鞋固定伤肢，伤肢外展30°，需牵引者配合牵引，固定的时间为8～10周，局部检查无压痛，旋转和纵轴冲击无疼痛，直伸提腿力量好，X线显示骨折线模糊并有骨痂生长，可下地扶拐不负重学行。
3.支架固定
对于基底型股骨颈骨折，可采用外固定支架固定，具有操作简单、创伤小、滑动加压等优点，但支架外力影响患者日常生活，且有针口感染的风险。
4.内固定
股骨颈骨折曾经使用过的内固定物种类繁多，但对骨折治疗产生广泛而显著影响的内固定器材包括三翼钉、空心钉和滑动侧方钢板螺钉。自20世纪80年代开始，空心钉被逐渐推广应用，具有简单易用、创伤小、对股骨头血供损伤小等优点。目前，采用三根空心钉、平行等腰三角形排列的固定方式已成为内固定的首选方式，成功率达85%～95%。但对于内收型股骨颈骨折由于骨折线之间的剪切力较大，骨折不稳定，空心钉固定效果常不佳，此时可使用动力髋螺钉（DHS）。
（三）辨证治疗
1.早期
证候特点：患髋肿胀，疼痛，按之痛甚，腹部胀痛，或大便不通，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦实。
治法：攻下逐瘀，理气活血。
推荐方剂：加味承气汤。
基本处方：大黄、芒硝各6g，厚朴10g，枳实10g，甘草6g，当归、红花各10g。每日1剂，水煎服。加减法：瘀血重者，加桃仁12g以破瘀，或加苏木15g、木通9g、陈皮6g以加强活血利水之功。瘀热重而伴发热者，加栀子10g、丹参12g以凉血清热。
2.中期
证候特点：肿胀逐渐消退，疼痛减轻，痛处固定在髋部，拒按，舌质紫黯，脉细而涩。治法：活血止痛，祛瘀生新。
推荐方剂：和营止痛汤。
基本处方：赤芍15g，当归10g，川芎10g，苏木30g，陈皮6g，桃仁15g，续断15g，乌药12g，乳香6g，没药6g，木通10g，甘草6g。每日1剂，水煎服。
加减法：疼痛较重者，加三七12g、延胡索10g以加强理气止痛之效；痛轻者，可加怀牛膝12g、杜仲15g以补肾壮骨。
3.后期
证候特点：症见筋骨萎软，腰膝无力，步履艰难，头目眩晕，形体消瘦，舌淡苔薄白，脉弱。多为损伤后期，肝肾亏损。
治法：补益肝肾，强壮筋骨。
推荐方剂：补肾壮筋汤。
基本处方：熟地黄20g，白芍12g，当归10g，山茱萸10g，茯苓20g，续断15g，杜仲15g，怀牛膝15g，五加皮15g，青皮5g。每日1剂，水煎服。加减法：临床若腰膝酸软重者，加龟甲胶10g、鳖甲30g、枸杞子15g以增加强壮筋骨之力。
（四）功能锻炼
股骨颈骨折整复固定后既应加强全身锻炼，预防因长期卧床而发生的合并症（如坠积性肺炎、泌尿系感染、大面积压疮、败血症等），又要多鼓励患者做深呼吸运动，患侧踝、趾关节可自由活动，逐步做股四头肌锻炼。内固定后，在床上休息3个月，可坐、可卧，伤肢保持外展、中立位，锻炼膝、踝、趾关节，不盘腿、不侧卧、不下地。
3个月后X线检查骨折端有骨痂生长，才可不负重扶拐步行，可做不负重功能锻炼。定期复查，半年后髋部无疼痛，髋关节活动正常，X线检查骨折端有连续骨痂生长，骨折线模糊，未出现股骨头坏死征，可负重步行。
（五）其他治疗
1.中成药
（1）七厘散：化瘀消肿，止痛止血。用于跌仆损伤，血瘀疼痛，外伤出血。口服，一次1～1.5g，一日1～3次。外用，调敷患处。
（2）跌打丸：活血散瘀，消肿止痛。用于跌打损伤，筋断骨折，瘀血肿痛，闪腰岔气。口服，一次1丸，一日2次。
（3）云南白药胶囊：化瘀止血，活血止痛，解毒消肿。用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，手术出血，疮疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，支气管扩张及肺结核咳血，溃疡病出血，以及皮肤感染性疾病。口服，一次1～2粒，一日4次（2～5岁按1/4剂量服用；5～12岁按1/2剂量服用）。
（4）接骨七厘片：活血化瘀，接骨止痛。用于跌打损伤，续筋接骨，血瘀疼痛。口服，一次5片，一日2次，黄酒送下。
（5）骨松宝胶囊：补肾活血，强筋壮骨。口服，一次2粒；治疗骨折及骨头节炎，一日3次；预防骨质疏松，一日2次。
2.推拿按摩
股骨颈骨折后期出现髋关节活动受限，甚至关节僵硬，髋部酸痛乏力等，可配合适当的按摩治疗，促进症状的缓解和功能的恢复。
《医宗金鉴·正骨心法要旨》中系统地总结了正骨八法，其中就有“按摩”、“推拿”法，所谓“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。在关节部位按摩，能增强肌腱、韧带的弹性，关节周围的血液和淋巴循环更为活跃，可促进关节滑液的分泌，消除滑液的停滞、郁结和关节囊的挛缩、肿胀，有利于关节功能的恢复。
（1）髋部推揉法体位：患者取健侧卧位，患侧髋关节轻度前屈，并稍内收、内旋，膝关节屈曲置于床上，术者立于其前面。手法：一手扶着其髂骨部，另一手大鱼际或掌根从股骨外侧上、中1/3起，反复推揉患侧髋部及其周围，至髂嵴附近。
（2）髋关节痛点揉压、弹拨法体位：患者取健侧卧位，患侧髋膝关节屈曲，术者立于其患侧。手法：一手握住其患侧踝部在行髋膝关节屈曲运动的同时，另一手拇指反复揉压、弹拨患侧髋关节内下方的痛点及其周围紧张的软组织，以有热感为宜。
3.熏洗
跌打损伤中后期，局部隐痛时发，关节屈伸不利，可用活络舒筋洗剂及海桐皮汤等熏洗，以促进积瘀消散，和营止痛。
（1）活络舒筋洗剂组成：艾叶15g，海桐皮20g，威灵仙15g，苏木15g，生川乌10g，生草乌10g，川红花10g，大黄20g，三棱15g，莪术15g，川椒15g，白芍10g，桂枝15g，没药10g，乳香10g，冰片5g。功效：活血舒筋，通瘀止痛。
（2）海桐皮汤组成：海桐皮6g，透骨草6g，乳香6g，没药6g，当归5g，川椒10g，川芎3g，红花3g，威灵仙3g，甘草3g，防风3g，白芷3g。功能：活血舒筋，通瘀止痛。以上熏洗剂煎至沸腾半小时后，先趁热以厚毛巾覆盖伤肢熏之，待降低至合适的温度时再浸泡患部，每日2～3次。
4.外敷
双柏膏组成：侧柏叶2份，黄柏1份，大黄2份，薄荷1份，泽兰1份。功效：活血解毒、消肿止痛。主治：骨折初期局部肿痛，有热瘀互结之势者尤为适用。用法：外敷患部，同时进行包扎固定，24小时换药1次，皮肤过敏者停止使用。
5.物理治疗
物理治疗可以使用中药离子导入、电脑中频等，以舒筋活络，祛瘀消肿，促进关节功能恢复。
（六）手术与围手术期处理
1.手术
（1）原则上讲所有股骨颈骨折均需尽早手术治疗。即使是无移位型骨折，因为存在着继发移位可能，也应考虑给予内固定治疗，除非患者存在绝对禁忌证，或为患方所拒绝。
（2）人工关节置换术主要适用于老年患者，对于移位型股骨颈骨折的治疗具有一定实用价值，为临床医师提供了除内固定以外的另一有效治疗手段。中年以上的患者，已经历多次手术治疗仍未愈合的陈旧性骨折，也可将其作为治疗手段之一。采用关节置换（半髋或全髋）手术可早期下床活动，恢复行走功能，减少了因长时间卧床产生的压疮、肺部感染、泌尿系感染等严重并发症，还能一次性消除内固定术后部分患者出现的不愈合、缺血性坏死塌陷等并发症。
2.围手术期处理
按骨折三期辨证论治分期，股骨颈患者围手术期为早期。治疗上以活血化瘀，消肿止痛法为主，可起到改善循环、减轻肿胀和疼痛，预防和治疗深静脉血栓等并发症的作用。方选加味承气汤加减，每日1剂，水煎服。股骨颈骨折的患者多数是老年人，在伤前有很多的患者有严重的全身疾息，骨折后体质更加虚弱。因此，在祛瘀的同时还要注意扶正，忌攻伐太过而伤正气。