六、治疗
RA目前尚无特效疗法，治疗的目的是保持关节活动和协调功能，在不同的病期采用不同的疗法，并充分个体化。治疗原则是：①抗炎止痛，减轻症状；②控制和减轻病情活动，防止或减少骨关节破坏；③最大限度保持关节功能；④尽量维持患者正常生活和劳动能力。
（一）一般措施
（1）RA急性期：由于关节明显肿痛，必须卧床休息，症状基本控制后才能逐渐适度活动。
（2）由于本病病程长，容易反复发作，故在调养中要十分注意生活起居。
（3）急性期过后，应逐渐增加活动锻炼，包括主动和被动活动，并与理疗相结合。
（4）在整个病程中，应避免或去除诱因，如寒冷、潮湿、疲劳、精神刺激、外伤及感染等。
（5）饮食：应含丰富的蛋白质及维生素，增加营养。适宜的膳食调补，对本病的治疗有益。
（二）辨证论治
1.寒湿痹阻证
主症：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛甚，得温痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。
治法：温经散寒，祛湿通络。
方药：乌头汤合防己黄芪汤加减：制川乌（或制附片）、桂枝、赤芍、生黄芪、白芷、当归、羌活、独活、防己、生甘草。
2.湿热痹阻证
主症：关节肿痛，触之有灼热感，口渴不欲饮，烦闷不妥，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
治法：清热除湿，活血通络。
方药：宣痹汤合三妙散加减：生薏米、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、忍冬藤等。
3.痰瘀互结证
主症：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌质暗，苔白腻或厚腻，脉沉细涩或沉滑。
治法：活血行瘀，化痰通络。
方药：小活络汤或身痛逐瘀汤加减：炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎、陈皮、茯苓等。
4.气虚血瘀证
主症：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，关节肌肉酸痛无力，或肢体麻木，活动后加重，或伴有乏力，腹胀纳呆，大便不爽，舌质暗、或有瘀斑，苔白腻或厚腻，脉沉细涩或沉滑。
治法：益气养血，驱邪活络。
方药：八珍汤化裁：当归、川芎、白芍、熟地黄、党参、茯苓、生黄芪、白术、炙甘草、乌梢蛇、土鳖虫、羌活、独活、鸡血藤、海风藤、桑枝。
5.肝肾亏虚证
主症：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔薄白，脉沉弱。
治法：补益肝肾，通络止痛。
方药：独活寄生汤加减（偏阴或阳虚者左右归丸加减）：独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、生地、白芍、桂枝、茯苓、炒杜仲、怀牛膝、党参等。
6.脾肾亏虚证（肾虚寒证）
主症：腰膝酸痛，四肢沉重乏力，喜暖怕冷，膝、踝、足趾、手指、多处关节疼痛，肿胀，肢体屈伸不利，甚者挛缩变形，晨僵，活动受限，关节沉重酸痛，甚者肿胀，肢体麻木、或伴有面色苍白，畏寒肢冷，便溏不爽。舌质淡，苔薄白厚腻，脉沉细或沉弦或缓。
治则治法：健脾补肾，强壮筋骨，祛瘀通络。
方药：补肾驱寒治尪汤：续断12～20g、补骨脂9～12g、熟地12～24g、淫羊藿9～12g、制附子6～12g、骨碎补10～20g、桂枝9～12g、赤白芍9～12g、知母12g、独活10～12g、防风10g、麻黄3～6g、苍术6～10g、威灵仙12～15g、伸筋草30g、牛膝9～15g、干姜6～10g、炙山甲6～9g、土鳖虫6～10g、透骨草20g、自然铜6g、焦神曲12g。
7.寒热错杂证
主症：自觉关节内发热，夜间尤甚，怕热又怕冷，稍冷疼痛可加重，或可五心烦热，疼痛明显的关节皮肤温度稍高，但不红，肢体乏力，口干便涩，舌质微红，舌苔稍黄，脉沉细或略数。
治则治法：补肾兼以清热。
方药：加减补肾治尪汤：生地15～20g、续断15～18g、骨碎补15g、桑寄生30g、补骨脂6g、桂枝6～9g、白芍15g、知母12～15g、炒黄柏12g、威灵仙12～15g、炙山甲9g、羌活、独活各9g、红花9g、制附子3～5g、忍冬藤30g、络石藤20～30g、土鳖虫9g、伸筋草30g、生薏仁30g。
加减：疼痛甚者，加白芷片、姜黄、徐长卿、海桐皮、伸筋草、海风藤、全蝎、乌梢蛇、土元、川乌、草乌、三棱、莪术等；肢体肿胀者加茯苓皮、防己、泽兰；关节肿胀和积液者加车前子、白芥子、羌活、桑白皮、龙葵、川芎、丝瓜络、功劳叶、南星；晨僵明显者加茯苓皮、土茯苓、泽泻、香附、鸡血藤等；血沉增高者加豨莶草、雷公藤、玄参、生地、忍冬藤、淫羊藿；口中黏腻者加陈皮、菖蒲、白蔻仁、萆薢；肿胀，局部皮纹增高，舌质红，苔黄者可加黄柏、苍术、银花、玄参等。
气血运行不畅，脉络痹阻是本病的重要病理环节，贯穿疾病适中。因此，除上述六种常见的证型外，瘀血阻络证常与其他证型兼见，故类风湿关节炎的不同证型，不同的病理阶段，均应配合活血化瘀之品，可随证选用身痛逐瘀汤加减。
（三）中药成药
1.雷公藤多苷片
雷公藤多苷片每次10～20mg，每日3次，饭后服。3个月为1个疗程。祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络。用于RA活动期，风湿热瘀，毒邪阻滞者。有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用。本药有一定毒性，服药期间需定期复查血常规、肝肾功能，有生育要求的患者慎用。
2.正清风痛宁
正清风痛宁有效成分为青藤碱。片剂20mg，饭前口服，每次1～4片，每日3次。2个月为1个疗程。针剂每支2mL，含盐酸青藤碱50mg，开始每次25mg，每日2～3次，若无不良反应，改为50mg，可用肌注、局部压痛点、关节穴位、离子导入等方法给药。如出现皮疹，或少数患者发生白细胞减少等不良反应时，停药后即可消失。祛风除湿，活血通络，利水消肿。适用于RA风寒湿痹证，症见肌肉酸痛，关节肿胀，疼痛，屈伸不利，麻木僵硬等。具有较强的抗炎、消肿、止痛、免疫抑制与调节作用。
3.寒痹停片
寒痹停片由马钱子（制）、乳香（制）、没药（制）、生地黄、青风藤、川乌（制）、淫羊藿、草乌（制）、薏苡仁、乌梢蛇等组成。片剂0.3g，成人每次3～4片，每日3次口服，或遵医嘱。温经通络，搜风除湿，补肾壮阳，消肿定痛。用于本病风寒湿痹，腰膝冷痛，屈伸不利者。
4.湿热痹
湿热痹由苍术、川牛膝、地龙、防风、防己、粉萆薢、黄柏、连翘、忍冬藤、桑枝、威灵仙、薏苡仁等组成。每次6片，每日3次。祛风除湿，清热消肿，通络定痛。用于RA湿热痹阻证，症见肌肉或关节红肿热痛，有沉重感，步履艰难，发热，口渴不欲饮，小便黄等。
5.香丹注射液
香丹注射液主要成分降香、丹参。20～30mL加入5%葡萄糖注射液250mL稀释后，静脉滴注，每日1次，1个疗程10～15天。扩张血管，增进冠状动脉血流量。用于RA血瘀血热者。本药治疗RA具有调节免疫、激活SOD活性、降低血黏度的作用。
6.双黄连注射液
双黄连注射液主要成分金银花、黄芩、连翘等。静脉滴注，20～30mL加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL稀释后，静脉滴注，每日1次，1个疗程10～15天。清热解毒，适用于本病风湿热痹，发热为主者，可起到加强抗炎和抗病毒作用。
7.清开灵注射液
清开灵注射液主要成分胆酸、珍珠母（粉）、猪去氧胆酸、栀子、水牛角（粉）、板蓝根、黄芩苷、金银花。20～30mL加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL稀释后，静脉滴注，每日1次，1个疗程10～15天。清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于RA热毒痹阻者。在退热，止痛，降低红细胞沉降率方面疗效明显。
8.灯盏花素注射液
灯盏花素注射液主要成分灯盏花素，20～30mL加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL稀释后，静脉滴注，每日1次，1个疗程10～15天。用于本病见有瘀象者。灯盏花素具有抗炎止痛，修复微血管病变，提高某些酶活性，改善微血管通透性，改善微循环和组织代谢等功效。
（四）单验方
（1）鲜生地90g。水煎服，服3日停3日。治关节红肿热痛，降红细胞沉降率。除大便稀外，别无不良反应。
（2）虎杖根250g，洗净切碎，浸白酒750g。泡15天后，每次15mL，每日2次，口服。清热解毒，活血通经。治关节炎红肿热痛。
（五）针灸疗法
1.毫针
（1）辨证取穴：①寒湿痹阻：肾俞、三焦、关元、命门、气海、阴陵泉、三阴交；②风湿热痹：风池、肺俞、脾俞、阴陵泉、三阴交、大椎、曲池、合谷、足三里；③湿热痹阻：肺俞、脾俞、合谷、足三里、阴陵泉、丰隆、三阴交；④热毒痹阻：大椎、曲池、肺俞、合谷、太冲、三阴交、局部点刺放血；⑤寒湿痹阻：肾俞、三焦、关元、命门、气海、阴陵泉、三阴交；⑥寒热错杂：肝俞、肾俞、太溪、风池、合谷、足三里、太冲；⑦气滞血瘀：膻中、太冲、内关、肝俞、肺俞、膈俞、合谷、足三里、血海。
（2）按部位取穴：①颈肩部，风池、颈夹脊、大椎、肩井、肩三针、外关等；②髀部疼痛：环跳、环跳上、居髎、悬钟；③股部疼痛：秩边、承扶、阴陵泉；④膝部，血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、膝阳关、三阴交、犊鼻、足三里等；⑤双手，合谷、阳溪、神门、阳池、阿是穴等；⑥双足，解溪、昆仑、太溪、三阴交、阿是穴等。
（3）按症状取穴：①疼痛，风胜者游走疼痛：加风池、风门、膈俞、肝俞；寒重者加命门、关元；湿重者加阴陵泉、足三里、丰隆；热重者加曲池、合谷；②肿胀：加脾俞、阴陵泉、丰隆；③发热：加大椎、陶道、曲池。
方法：平补平泻法，针刺得气后留针30分钟，1～2日1次。或适当加用低频脉冲电流10分钟。
2.耳针
相应区压痛点、交感、神门；方法：强刺激，留针10～20分钟，1～2日1次。
3.皮肤针
阿是穴（压痛点）及受累关节周围和有关穴位。治法：采用重刺法。按病变部位取穴施治，如膝关节疼痛，可选取足阳明胃经和足太阴脾经叩打，以后再重点叩打梁丘、犊鼻、阳陵泉、膝阳关和阿是穴。方法：一是循经叩打，沿经络循行，由肢体远端向近端，或由近端向远端叩打后，在皮肤上可出现与经络走行一致的红线（皮肤小出血点）；二是重点穴位叩打，即重点叩打受累关节周围的穴位。每日叩打1次。病程较久者加大疗程。适用于RA风邪、热邪较盛或瘀血明显者。
4.刺血疗法
根据疼痛部位，按经络循行，在局部上取1～2个阿是穴和病灶局部周围处。方法：阿是穴用散刺放血法，病灶局部周围处用围刺放血。均用梅花针重叩刺（叩刺范围略大于火罐口）至皮肤出血后，或用三棱针点刺放血。针后拔罐。关节炎用闪罐法，脊背痛用走罐法。隔日1次，5次为1疗程。适用于RA热盛或瘀血者。研究表明，本法具有改善局部血液循环，促进代谢产物排出，促进炎症、水肿的吸收和消散，调节机体免疫功能等作用。
（六）拔罐与刮痧疗法
1.拔罐疗法
用镊子夹住乙醇棉球，点燃后在火罐内壁中段绕1～2圈，或稍作短暂停留后，迅速退出并及时将罐扣在病变部位上，须注意操作时不要烧到罐口，以免灼伤皮肤。火罐一般留置5～15分钟，夏季及肌肤薄处时间宜短，以免起泡。病变范围小的部位或压痛点可用单罐法；范围较广泛的可用多罐法；肌肉比较松弛或僵硬以及局部皮肤麻木或功能减退可采用闪罐法。起罐时用一手拿住火罐，另一手将火罐口边缘的皮肤轻轻按下，待空气缓缓进入罐内后，罐即落下，切不可硬拔，以免损伤皮肤。本法适应于RA之颈腰部僵硬疼痛、功能受限，肩、膝关节冷痛、沉重，屈伸不利者。与火针相配合可治疗近端指间关节肿胀疼痛；结合临床，配合其他疗法进行综合治疗，可以提高临床疗效，1～3次即可显效。
2.刮痧疗法
治疗时，患者取俯卧位，选取边缘光滑圆润的瓷勺或水牛角板，以食油或水为介质，刮取脊背夹脊穴、腘窝处，至出现痧痕为止；然后再令患者取仰卧位，刮取肘关节周围、指关节周围及膝关节前侧，到出现痧痕为止。每日1次。活血通络。适用于感受外邪所致RA。若风寒湿痹则加刮八髎穴，若痰湿痹阻则加刮背部督脉诸穴，手法力度中等，操作范围较广泛。
（七）外治法
1.中药外洗
二草二皮汤：伸筋草、透骨草、海桐皮、五加皮各60g。若局部冷痛欠温，皮色淡暗者，加细辛、生川乌、生草乌、桂枝各30～60g；红肿热痛者，加大黄、芒硝、栀子各30～60g；刺痛明显者，加苏木、丹参、生乳香、生没药各30～60g；肿胀明显，按之濡，肢困者，加萆薢、防己各30～60g；关节坚肿、僵直、顽痰凝结者，加白芥子、半夏各30～90g。水煎外洗，3日1剂。适用于RA的四肢关节病变者。
2.热熨疗法
热熨疗法是用中药或其他传热的物体，加热后用布包好，放在病变部位上，做来回往返或旋转移动而进行治疗的一种方法。熨法通过皮肤受热使热气进入体内，起到舒筋活络、行血消瘀、散寒祛邪、缓解疼痛等作用。适用于RA属于寒痹者，症见关节冷痛，得热则舒怕风怕冷等。本法又可分为砖熨、盐熨、药熨等多种。
（1）砖熨：将砖块放在炉上烧至烫手，用厚布包好，置于患部熨之，治疗部位垫3～5层布，以防烫伤。热度降低后可再换1块热砖，反复多次。
（2）盐熨：用食盐放于锅内文火炒至热烫，倒一半入布袋内，扎紧袋口，放在疼痛部位来回热熨，待冷后换另一半热盐装入袋中交替使用。每天1～3次，每次约40分钟。
（3）药熨：大葱白250g，青盐250g。将葱白打碎放入炒烫的青盐中，再同炒1～2分钟，装入布袋，热熨痛处，药袋冷即更换。每日2次，每次30分钟。也可根据病情采用其他温经通络、调和气血等具有芳香性味的药物粉末，用热酒、醋等炒热后，以布包或装袋，置患部熨敷，或在患部往返移动，使皮肤受热均匀。温度过低则更换，反复多次。
3.石蜡疗法
本法适用于由RA引起的关节发凉、肿胀、疼痛，颈、肩、腰背部疼痛（肌肉）僵硬、功能受限。治疗前，病变局部要清洗擦净，毛发处涂以凡士林，然后按照规定的方法进行治疗。治疗结束后，除去石蜡。拭去汗液，穿好衣服休息15～30分钟，出汗过多的患者应补充盐水饮料或热茶。常用方法有以下几种。
（1）蜡饼敷贴法：取一瓷盘，大小依病变部位的面积而定。盘内铺一层胶布。将石蜡加热熔化，倒入盘内，厚2～3cm。待表层石蜡冷却凝固后（表层温度为50～53℃，内层温度为54～58℃），连同胶布一起取出，敷在患处。也可将熔化的石蜡液倒入无胶布的盘中，待冷却成饼之后，用刀子将石蜡与盘边分开，取出放在患处。然后，盖上油布，再用布单、棉被包裹保温。每次治疗30～60分钟，每日或隔日1次，20次为1个疗程。本法适用于RA病变部位较大者。
（2）浸蜡法：当熔化的石蜡冷却至55℃时，先在患部涂一层薄蜡，然后让患者的手或足迅速伸入蜡液内，再立刻提起，经反复多次，使患者的手或足部形成0.5～1.0cm厚的蜡套，此时，再让患者将手或足放入蜡液内不再提起，进行治疗。每日1次，每次30～60分钟，20次为1个疗程。本法适用于RA四肢关节病变者。
（李野囡）