排卵性功能失调性子宫出血
（一）现代医学病因与病理生理机制
排卵性功能失调性子宫出血相对少见，多发生于生育年龄妇女。此种功血常见4种类型：月经过多型、黄体不全型、子宫内膜脱落不全型、排卵期出血型。
1.月经过多型
该型发病机制复杂，可能与子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子比例失调有关，也有可能与晚分泌期子宫内膜高分泌有关。一般表现为月经规则、经期正常，但经量增多＞80mL。
2.黄体不全型
该型月经周期有卵泡发育与排卵，但是黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良及黄体期缩短。FSH或LH水平不足或者卵巢对LH反应不灵敏均可导致发病，高催乳素血症也可为发病原因之一。此外生理性因素如初潮、分娩后、绝经过渡期以及内分泌、代谢异常，也会导致黄体不足。该型的一半表现为月经周期缩短，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕，或者妊娠早期流产。
3.子宫内膜脱落不全型
该型月经周期有排卵，黄体发育良好，但出血过程延长，导致子宫内膜脱落不全，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混合共存。
一般表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～10日，且出血量多。
4.排卵期出血型
该型由于排卵期雌激素水平下降，使子宫内膜失去激素的支持而出现子宫内膜脱落引起有规律性的阴道流血。发病机制可能与排卵后激素波动有关。
一般表现为出血≤7日，多数持续1～3日，血停数日后又出血，量少，时有时无。
（二）中医病因病机
有排卵性功血属于中医“月经先期”“月经过多”“经期过长”“经间期出血”范畴，统属月经不调。中医认为经水出诸肾，月经不调和肾功能有关，和脾、肝、气血、冲脉任脉、子宫也关系密切。其主要发病机理或因热，扰及冲任；或因虚，冲任不固；或因瘀，冲任阻滞。
（三）诊断
1.月经过多型
周期正常，月经量多≥80mL；妇科检查无引起异常子宫出血的生殖器官器质性病变；子宫内膜活检呈分泌反应，无特殊病变，血清基础性激素测定结果正常，可做出诊断。
2.黄体功能不足型
月经周期缩短，基础体温双相型，但高温相小于11日，患者常伴不孕史或孕早期流产史，子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日，可做出诊断。
3.子宫内膜不规则脱落型
月经周期规律，但经期长达9～10日，经量不多或淋漓不止，在月经第5～6日诊断性刮宫，病理检查作为确诊依据。
4.排卵期出血型
月经中期见少量阴道流血，时间3～5天。
（四）检查
检查方法包括：诊断性刮宫、B超检查、宫腔镜检查、基础体温测定、激素测定、妊娠试验、宫颈细胞学检查、宫颈黏液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查、血液测定等。
（五）鉴别诊断
有排卵性功血应与子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜癌等器质性病变及多囊卵巢综合征相鉴别。
（六）中医辨证
中医将月经不调分为实证和虚证两类，实证是由于气血运行不畅所致，虚证多由于气血虚弱或肝肾亏损造成。
1.实证
月经周期紊乱，或先期而至，或后期未来，或先后无定，经量或多或少，经行不畅，经色紫红，夹血块，胸胁、乳房、少腹胀痛，脘闷不舒，时叹息，嗳气食少，舌质淡红，苔薄白，脉弦，为肝郁气滞型。月经周期延后，量少，色黯，夹血块，小腹冷痛，得热痛减，畏寒肢冷，舌质淡暗，苍白，脉沉迟，为血寒型。月经周期多延后，经量或多或少，经期延长或缩短，经色紫黑，有血块，小腹疼痛拒按，血块排出后疼痛减轻。舌质紫暗，有瘀点瘀斑，苔薄白，脉细涩或弦涩，为血瘀型。月经周期延后，量少，色淡红，质黏腻如痰，形体肥胖，胸闷呕恶，带下量多，色白，质黏腻。舌质淡胖有齿印，苔白腻，脉滑，为痰湿型。月经周期多提前，或先后无定，经期延长，经色暗红，量或多或少，质黏腻，可有臭秽，平时带下量多，色黄白，小腹疼痛，胸闷呕恶，口腻纳呆，小便黄短，大便烂，舌质红，苔黄腻，脉濡数为湿热型。
2.虚证
月经周期紊乱，或先期而至，或后期未来，或先后无定，经期延长，经量多，经色淡，质稀薄，面色白，神疲乏力，气短懒言，腰膝酸软，头晕耳鸣，小腹冷坠，纳呆便溏，夜尿多，舌质淡胖有齿印，苔白，脉细无力，尺脉弱，为脾肾气虚型。月经周期多提前，或先后无定，经期延长，经色鲜红，量或多或少，两颧潮红，手足心热，咽干口燥，失眠多梦，小便黄少，大便干结，舌质红，苔少，脉细数，为肝肾阴虚型。月经周期多延后，经量少，色淡，质稀，头晕眼花，心悸怔忡，面色萎黄，小腹空坠，舌质淡，苔薄白，脉细，为气血虚，弱型。
（七）现代医学治疗原则
需明确病因，在此基础上选择止血、激素疗法、诊断性刮宫等。
（八）针灸治疗
1.毫针刺法
取穴：子宫、气海、关元、三阴交、断红。
配穴：脾肾气虚型加足三里、交信；肝肾阴虚型加太溪、太冲、肾俞；气血虚弱型加膈俞、血海、隐白；肝郁气滞型加太冲、期门；血寒型加归来、神阙；血瘀型加血海、内关；痰湿型加丰隆、公孙；湿热型加中极、阴陵泉。
操作：于月经来潮前5～7天开始治疗，行经期间不停针，至月经结束为一个疗程。
若月经时间不能掌握，可于月经干净之日开始针灸，隔日1次，直至月经来潮，再经针灸序贯疗法连续治疗3个月经周期。
2.灸法
取穴：三阴交、血海、气海、关元、合谷、太冲、阴陵泉、足三里。
配穴：经期延长或者经量过多可加隐白穴。
操作：用艾绒做成艾炷，置于上述穴位点燃，等艾炷燃烧至接近皮肤，患者有灼痛感时，移开艾炷，每个穴位6壮，每3天施灸1次，或者用艾条悬灸穴位，每个穴位15分钟，以艾灸部位潮红有温热感为度。一个疗程7次，每个疗程结束后暂停5天，月经期间需暂停施灸。
3.耳穴疗法
主穴：子宫、皮质下、内分泌、内生殖器。
配穴：血瘀、肝郁加肝；肾虚加肾；脾虚加脾，血热、湿热加耳尖。
操作：每次取上耳穴2～3个，毫针刺，中强刺激，留针30分钟至1小时，留针期间每隔10分钟捻针1次。或者每次取上穴2～3个，用王不留行籽贴压，双耳交替隔日更换1次，每日按压3次，每次10分钟。耳尖穴用三棱针点刺放血。
4.刺络拔罐疗法
主穴：命门、腰俞气海俞、关元俞、关元、血海。
配穴：肝郁加肝俞；血瘀加膈俞；血热加大椎；湿热加脾俞、胃俞。
操作：局部皮肤常规消毒，用三棱针重刺3～5下，然后用大号火罐重拔之出血5～10mL，一般需留罐5～15分钟，以皮肤出现紫黑色尚未起泡为最佳。
5.埋线疗法
主穴：气海（透关元）、子宫。
配穴；肾虚加肾俞；血虚加膈俞；气滞血瘀加气海俞；血寒加关元俞；痰湿阻滞加脾俞。
操作：患者埋线部位局部皮肤常规消毒，医生双手戴一次性无菌手套，根据患者埋线部位及透穴距离，选取合适的埋线针型号。医生左手捏起进针部位，右手持一次性免穿线蛋白线埋线针快速刺进穴位处皮肤，进入脂肪层后针头向透穴方向斜刺，至针头全部没入皮肤，缓慢将埋线针退出皮肤再次消毒出针部位即可。
6.穴位注射
主穴：脾俞、肾俞、三阴交、血海、肝肾、足三里、关元。
操作：用5%当归液或10%丹参液，每穴注射0.5mL，每次2～3穴，每日或隔日1次，5次为一疗程。
7.经皮电刺激
主穴：三阴交（右）、隐白（右）、气海、关元、肾俞、子宫。
配穴：卵泡期（月经周期5～11天）选气海、关元、肾俞（双）；排卵期（月经周期12～16天）：合谷（右）、曲池（右）、子宫（双）；黄体期（月经周期17～25天）：足三里（右）、血海（右）、天枢（双）。
操作：在穴位处贴专用电极贴片，相邻穴位分别连接3对电极联线，治疗频率为100Hz，电刺激强度为20mA，30分钟每次，每日治疗1次。
（九）按语
针灸治疗排卵性功能失调性子宫出血有较好的疗效，临床确诊后应把握治疗时机，在月经来潮前5～7日开始治疗，行经期间不停针，至月经结束为一个疗程。其后根据辨证，如血寒应该配合使用灸法，血热应配合使用刺络放血疗法，并以针灸序贯疗法继续调治两个月经周期。
（尹兴玲）