五、治疗
治疗颈椎病之前，首先必须明确对颈椎病的诊断，弄清患者除颈椎病外是否尚合并其他疾病，其目前主要的临床表现是否为颈椎病所引起，此所谓辨病。其次按不同的临床表现分为7型，此为辨型。然后进行辨证，即以阴阳、气血、脏腑、经络理论为指导，运用四诊八纲进行分析，确定其证型，而后才能随证施治。
总体的治疗原则及思路：①“留者去之，虚者补之”，“寒者热之，热者寒之”；②以通为用：颈椎病的病机特点，是肝肾不足为本，气血瘀滞、经脉闭塞为标，故在治疗时特别强调调补肝肾，而活血通络则贯穿于整个治疗过程；③治未病：避免不良体位及习惯对颈椎的不良影响以及外伤，做到以预防为先；如已发病，则更加注意，防止病变的加重和复发；④非手术疗法为先：大多数颈椎病经非手术治疗后均能好转或痊愈，而少数如脊髓型颈椎病和重症的神经根型颈椎病等非手术治疗无效者，则可采用手术治疗；⑤重视对脊髓型颈椎病的诊治：早期发现，早期治疗，一旦出现锥体束征，则需高度重视，预防加重，大部分需手术治疗；⑥医患合作：加强医生和患者之间的交流与配合，医院治疗与家庭治疗相结合。
（一）辨证治疗
1.痰瘀交阻
证候特点：肩颈痛日久，反复发作，绵绵难愈，或痛则剧烈，或麻而不仁，或不痛而麻，或伴手足无力，肢体偏痿，舌质淡黯，有瘀斑，苔白腻，脉细滑或涩。
治法：活血化瘀，祛痰通络。
代表方剂：身痛逐瘀汤加减。基本处方：桃仁9g，红花9g，当归9g，五灵脂6g，地龙6g，川芎6g，香附3g，羌活3g，秦艽3g，牛膝9g，蜈蚣6g，全蝎6g。每天1剂，水煎服。
加减法：本方活血化瘀和化痰通络力强，专用于痰瘀交阻型疼痛较剧，体质较强者。若体质稍弱但痰瘀之邪较盛，疼痛较甚，仍可使用本方，因其力专而强，可取得良效，但易伤元气，应中病即止，疼痛缓解后减红花、五灵脂、蜈蚣，加党参15g、鸡血藤15g以益气养血。体质较弱，面色无华脉微者慎用。
2.湿火流筋
证候特点：颈肩臂胀痛酸麻，伴口苦、咽干，渴不欲饮，肢体烦热，面目红赤，小便短赤，大便不爽，或里急后重，舌质淡红，苔黄腻，脉弦或滑数。
治法：清热利湿，舒筋活络。
代表方剂：清热利湿汤。
基本处方：羚羊骨15g（先煎），龙胆12g，绵茵陈24g，栀子12g，黄柏12g，蚕沙15g，生薏仁30g，滑石30g，桃仁9g，姜黄12g，桑枝15g。每天1剂，水煎服。
加减法：便秘者加大黄10g后下，胃脘胀痛者去龙胆、蚕沙，加川厚朴10g、枳壳10g。
3.气血不足
证候特点：发病已久，缠绵不愈，其痛稍缓，或麻木不仁，遇劳则复发，面色少华，舌淡，脉弱。
治法：益气养血，佐以活血通络。
代表方剂：黄芪桂枝五物汤加减。基本处方：黄芪30g，桂枝10g，当归10g，生姜5g，白芷10g，白芍20g。每天1剂，水煎服。
加减法：偏于气虚者，加大黄芪用量至60g；偏于阳虚者，加熟附子10g（先煎）；痛甚者，加姜黄6g、威灵仙6g、防风6g以祛风通络；偏于血虚者，加首乌10g、川芎10g、鸡血藤15g以养血；肝肾阴虚者，加桑寄生15g、杜仲12g、牛膝12g、天冬12g、山萸肉12g以益肝肾强筋骨。又有以心悸失眠为主要表现者，可用归脾汤煎服，方药为：酸枣仁15g，党参20g，黄芪30g，白术15g，茯苓15g，炙甘草9g，远志10g，龙眼肉15g，五味子10g。每天1剂，水煎服。
4.阳虚痰阻
证候特点：眩晕，恶心，或四肢麻木不仁、无力，或疼痛，体形虚胖，肢凉怕冷，小便清长，大便溏薄，腰膝酸软，舌质淡胖，苔白腻，脉细滑，重按无力。
治法：温阳益气，化痰利水。
代表方剂：真武汤加味。
基本处方：熟附子15g（先煎），桂枝10g，生姜3g，茯苓15g，白术12g，白芍10g。每天1剂，水煎服。
加减法：表现为眩晕者，加人参15g以益气，天麻12g以祛风化痰。表现为肢体无力瘫软者，为督脉阳虚，宜大补元阳，加人参15g、鹿茸3g（与人参一起炖服）、黄芪30g、巴戟天15g以峻补元阳。表现为肩臂疼痛、入夜锥痛难忍者，重用熟附子30g、干姜6g、巴戟天15g以壮阳祛寒。
5.肝肾阴虚
证候特点：肩颈痹痛麻木，或手足肌肉萎缩，或四肢拘紧，行走不稳，伴口干，体削，面色潮红，心烦失眠，口苦咽干，肌肤甲错，大便干结，小便短涩，舌红绛，苔无或少，脉细。
治法：滋肾养肝，佐以活血通络。
代表方剂：六味地黄丸加味。
基本处方：熟地黄15g，山药15g，山萸肉10g，丹皮6g，茯苓10g，泽泻10g，当归6g，桑枝15g，络石藤12g，田七3g，丹参15g。每天1剂，水煎服。加减法：阴虚阳亢、肝风内动，出现四肢拘紧，行走不稳者，去丹皮、当归、泽泻、田七，加石决明30g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、桑叶12g、钩藤12g、菊花10g、全蝎10g以平肝止痉。
6.痰火上扰
证候特点：眩晕，头痛，胸闷烦热，恶心欲呕，口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化痰。
代表方剂：温胆汤加味。
基本处方：竹茹15g，茯苓15g，半夏9g，枳实12g，陈皮3g，胆南星10g，羚羊骨15g（先煎），黄芩10g，僵蚕12g。每天1剂，水煎服。加减法：面赤唇红，口渴，舌红苔黄厚者，加黄连6g、龙胆10g以清热平肝。头颈作痛，加僵蚕10g、全蝎10g以通络化痰止痛。
7.风寒痹阻
证候特点：肩颈疼痛初期，局部肌肉拘紧，或窜痛至上肢，痛处无固定，舌淡红苔白，脉浮紧。
治法：祛风散寒，养血活血。
代表方剂：疏风活血汤。
基本处方：羌活12g，独活10g，防风10g，白芷10g，葛根15g，升麻6g，红花6g，桃仁6g，当归10g，川芎10g，白芍12g，甘草3g。每天1剂，水煎服。
加减法：年老体弱肝肾不足者加熟地15g、何首乌15g、肉苁蓉12g、鹿衔草12g。面色无华，气短，语言低怯，手足厥冷者为阳气不足，加熟附子10g、巴戟天12g、锁阳10g、人参15g等以温阳散寒。
（二）其他治疗
1.中成药
（1）颈痛灵：滋补肝肾、益气养血、生精补髓、温通督脉、活血通经、行气止痛，以饭后服用为佳，主治颈型、神经根型及椎动脉型颈椎病。每次服15～20mL，每日3次，每4周为1个疗程。
（2）参麦注射液：主治气血亏虚型颈性眩晕。每次20mL加入5%葡萄糖注射液250mL中，静脉滴注，每天1次，7～10天为1个疗程。
（3）丹参注射液：活血化瘀，主治各种类型的颈椎病，尤其是血瘀明显、病史较长者。每次10～20mL加入5%葡萄糖注射液250mL中，静脉滴注，每天1次，7～10天为1个疗程。
2.手法治疗
手法是治疗颈椎病的主要方法之一。当前临床上的较为常用的手法包括按摩、推拿及复位等方法。按摩的主要作用是缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环，适用于各种类型颈椎病，对于颈型颈椎病其疗效较佳，神经根型者常配合牵引疗法，椎动脉型者亦作为辅助疗法之一。单纯而正规的按摩手法无不良作用，亦适用于颈椎病手术后肌肉痉挛、粘连的病例，对于脊髓型颈椎病亦可使用，但需特别注意动作要轻柔，不要做整骨复位的操作。推拿是指用较大力量的操作，对颈部的肌肉进行按压，并对头颈部和肩等关节进行搬动。复位则是针对颈椎的错位，通过端提、旋转、推顶等操作达到纠正错位的目的。对颈椎病的手法治疗，必须掌握其适应证，同时，对推拿和复位的操作，必须由有经验的医师担任，警惕颈椎骨折、脊髓及神经根等损伤的意外发生。现介绍一组操作方法如下。
（1）按摩舒筋法：术者站于患者身后，双手掌根按、摩双侧肩部、颈部的肌肉至局部发热。自枕骨粗隆两侧顺颈肌而下做揉捏手法，再提捏双肩肌肉8～10次。并点按风池、肩井、大椎、合谷、后溪和痛点，力度以局部酸胀为宜。局部可触及条索状或硬结者，表示局部肌肉的痉挛和粘连，可由轻至重，一边揉按，一边弹拨，耐心操作，直至筋结松解，疼痛可大为缓解。此法适用于所有类型的颈椎病。
（2）推拿手法：其操作较前者为重，操作者通过双手将患者颈、肩、背部肌肉做较大幅度之推按，在对颈部软组织推拿的同时，尚需对患侧上肢做相应的提拉、旋转、抖动等手法，以达到活血化瘀、舒筋活络的目的。适用于颈型、神经根型颈椎病。但对脊神经损害明显者，不能牵拉上肢，以免加重神经根的损伤。此法可能加重椎动脉型颈椎病的眩晕等症状，一般不宜用于椎动脉型颈椎病。脊髓受压者，也不宜选用，以防意外。
（3）旋提复位手法：通过对患者头颈部的拔伸、旋转、推按等方法，以达到调整颈椎椎体间关节、小关节及钩椎关节之咬合状态，和改善椎管内外平衡的手法。
主要用于颈椎病的颈型、神经根型、椎动脉型有椎节不稳错位者，或有髓核突出者。其收效快，是治疗颈椎病的关键手法。
有以下情况者禁忌使用：①诊断不明、难以除外椎管内肿瘤等病变者；②椎管发育性狭窄者；③以脊髓受压症状为主者；④椎体及附件有骨性破坏者；⑤后纵韧带钙化或颈椎畸形者；⑥咽、喉、颈、枕部有急性炎症者；⑦有明显的神经官能症表现者。
手法操作（旋提手法）：①让患者端坐于方凳或一般之靠背椅上，令其全身肌肉放松。对患者讲明将采用旋转复位的方法，需要患者放松配合，使患者处于自然休息状态；②术者立于患者后方，先对颈部肌肉进行按摩、推拿，缓解肌肉紧张和疼痛；③术者双手扶住患者下颌和枕部，用力上提，并慢慢旋转3～5次，其幅度30°～50°，然后用手指触摸颈椎的棘突和关节突，如有棘突偏斜，局部有硬结，并且压痛明显，此时可进一步施以旋转复位手法。以突向左侧为例：术者站于患者的右后侧，左拇指按于患椎棘突的左侧，右肘和右手托住患者的下颌部和后枕部，使患者头颈前屈15°，再转向右侧约30°，让患者放松，医者右手使患者头颈部缓缓在矢状轴上向右侧旋转，并轻度牵引，当旋转力到达患椎时，左拇指用力推顶棘突，右手快速加大旋转角度，此时可听到复位的响声或有患椎滑动感，即是复位成功。有时患者不能放松，复位则难于成功，术者不能用蛮力，应暂时停止旋转手法，再次让患者放松，然后重新操作。复位后将头颈部置于中立位。患者在复位后往往有轻松的感觉，许多症状如头痛头胀、眼花、视力障碍等常可立即缓解，患椎棘突原先的压痛点也常缓解；④重复操作舒筋法，放松肌肉。
3.牵引治疗
（1）适应证：适用于颈型、神经根型颈椎病；对椎动脉型和交感型慎用；椎管较宽、症状体征较轻的脊髓型颈椎病在密切观察下可使用。有颈椎管狭窄、颈椎畸形、椎体肿瘤、感染破坏者及颈脊髓压迫明显的禁用。因此，在牵引治疗前，需拍颈椎的X线片和MRI，排除以上疾病。
（2）牵引的种类
1）坐位牵引：通常采用枕颌带牵引。①患者端坐，将枕颌带套于下颌部和枕部，将带子的两端分开挂至牵引钩上，钩的间距相当于头颅的横径。如过窄则影响头顶部的血液回流，而过宽，则因颏部力点过于集中而易造成局部皮肤受压而疼痛；②牵引力线应根据病情而定。对髓核突出或脱出及椎体后缘骨刺形成者宜垂直向上牵引，不宜前屈；而椎管狭窄、黄韧带松弛或肥厚为主者，宜稍前屈15°～25°牵引，则不宜仰伸；③其牵引重量6～15kg，可根据患者的体重和身体的强弱做相应的调整，以患者感到后颈部有牵引力，又不过于辛苦为宜；④每日牵引时间及疗程持续时间应根据病情而定，一般每日2～3次，每次30分钟；⑤病情缓解后，不应过早中止牵引，每天或隔天1次；⑥牵引时，枕部和下颌部垫以棉垫以缓解压力，减少下颌部的不适，同时，要注意牵引带不要对喉头压迫，可在牵引过程中检查牵引带，适当将牵引带向下巴前方移动1～2cm；⑦在牵引治疗期间，头颈部可根据工作、生活与学习需要而适当活动，但不宜过多，尤其是屈曲活动。
2）卧位牵引法：患者躺在床上，床头装滑轮装置，用枕颌带牵引，患者的体位较坐位舒服，能较长时间牵引，由于卧位颈部不用承托头部的重量，故牵引的重量较坐位时轻，减少了枕颌带对下颌部的压迫引起的不适，眩晕的患者不能坐立，此时采用卧位牵引较为合适。牵引的重量以2～3kg为宜，可根据患者耐受程度逐渐增加牵引重量。牵引时间可相应延长，病情较重者可持续牵引，每天牵引8～12小时。牵引角度根据具体病情调整，一般选择屈曲位或中立位牵引。卧位牵引时要注意枕头的高低，要保持头颈轴线与牵引力线相一致。在牵引下头颈部可随意活动。
（3）牵引注意事项：①牵引重量虽有常规，但以患者感觉为准，患者感觉有牵引力，感觉较为舒服，原有的症状减轻则可，对牵引时症状加重者，要检查是否牵引过重，或牵引方向不对，或病情不适宜牵引治疗，应酌情处理；②年迈、反应迟钝、呼吸功能不全及全身状态虚弱者，睡眠时不宜持续牵引，以防引起呼吸梗阻或颈动脉窦反射性心跳停止；③对年轻患者，常因工作忙不能到医院坚持牵引，对此可采用家庭牵引，即在医院接受医生的牵引指导2～3次，掌握牵引的要领、合适的重量后，购买简易的牵引装置回家牵引，然后定期回医院复查。牵引时症状加重，甚至出现下肢麻木的情况，应及时告诉医生，停止牵引。
4.针灸疗法
针灸是治疗颈椎病的常用方法之一，能疏通经络，缓急止痛，其止痛作用较快，尤其是对颈部寰椎神经反射性疼痛及根性神经痛，具有一定疗效。用于颈型、神经根型和椎动脉型较好。可针刺阿是穴和循经取穴、辨证取穴。以针刺和电针相配合，证属实者用泻法，证属虚者用补法。每天选取一组穴位，或几组穴位交替使用，每日1次，10～15次为1个疗程。艾灸穴位也是循经取穴，多用于虚寒之证。
特殊针法如下。
（1）腹针疗法：穴位处方：中脘、关元、商曲（双）、滑肉门（双）。加减：神经根型加石关（双）；椎动脉型加下脘；上肢麻木、疼痛加患侧滑肉门三角；头痛、头晕、记忆力下降加气穴（双）；耳鸣、眼花加气旁（双）。只要如法施治，大部分患者1次治疗后则可取效，一般治疗6～8次。
（2）平衡针疗法：穴位处方：颈痛穴（液门），位于手背部，握拳，第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。交叉取穴，即左侧颈痛取右手穴位，以针刺指背神经或掌侧固有神经出现的针感为宜。快速进针后，快速提插，局部出现酸麻胀感后马上出针。对疼痛明显的颈椎病效果好。
5.针刀治疗
以古代九针为基础，近年来演变出铍针、刃针、筋骨针和水针刀等多种针具，针刃0.5～1.2mm，主要通过针刀的切割、分离，来达到颈部软组织松解，恢复平衡的作用，同时还具有针刺的效果。而水针刀则在针刀松解的基础上，再注入药物起到消炎止痛，行气活血，舒筋活络的作用。对颈型、神经根型、椎动脉型和交感型颈椎病局部肌张力高、肌肉痉挛、压痛点明显的患者有很好的疗效。铍针疗法：①定位：首先在患者颈肩部寻找压痛点作为进针点。如枕大皮神经卡压综合征的压痛点多在枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处；枕小皮神经卡压综合征压痛点多在项上线处和乳突后缘处；选定进针点后用甲紫溶液标记；②进针：局部消毒后，医者左手拇指按压在进针点的旁边，右手持针柄用腕力将铍针垂直刺入压痛点，使针尖通过皮肤、皮下组织到达深筋膜，在进针过程中可有2～3层的突破感，寻找沉紧涩滞的针感，并在针感层进行松解疏通，待针下无沉紧涩滞感时出针。不捻转，不留针，疾刺速拔。
6.颈围制动
椎节失稳是颈椎病发生的常见病因。颈椎病发作期症状较为明显者，此时可佩戴颈围，一般连续使用3～12周不等，直至症状缓解。颈围的主要作用有三：一是限制颈部做过度活动，减少对颈髓、神经根等组织的刺激；二是缓解与改善椎间隙内压状态，减轻椎节前方对冲性压力；三是增加颈部支撑作用，但又不完全限制正常活动的大部分，既有助于增加颈部的肌力，又有利于颈椎病的恢复，对手术后远期病例同样有效。
（三）西医治疗
西医治疗方法大体上分为非手术疗法和手术疗法，绝大多数患者都采用非手术治疗，只有少数患者才需手术治疗。非手术疗法包括药物治疗、理疗、封闭等。
1.西药治疗
（1）非甾体类消炎止痛药：多用于配合牵引、手法等疗法，治疗神经根型、颈型颈椎病疼痛较甚者。常用的药物如下。
1）双氯芬酸钠肠溶片：25～50mg，口服，1日2～3次。
2）塞来昔布胶囊：200mg，口服，1日1～2次。
（2）神经营养药物：甲钴胺500μg，口服，每日3次，或甲钴胺针0.5～1mg，肌内注射或静脉注射，每日1次。
（3）肌松药：多用于颈椎病伴肌肉紧张，肌张力高的患者。盐酸乙哌立松片50mg，口服，1日3次。
（4）糖皮质激素：用于颈椎病脊髓和神经受损及炎症明显、疼痛严重者。常用药物如下。
1）甲基强的松：80～160mg，静脉注射，1日1～2次。
2）地塞米松：10～20mg，静脉注射1日1次。
（5）脱水剂：25%甘露醇250mL静脉滴注，常与激素合用，起到利水消炎的作用，能较快地缓解症状，用于症状较重的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，尤其在颈椎病术后常短期使用。
2.理疗
（1）磁疗：具有良好的镇痛、消炎、消肿作用，对颈椎病所致的头痛、头晕、失眠、肩颈痛者，作为一种辅助治疗能加速症状的缓解。可在病椎旁疼痛区做旋磁治疗，磁场强度为（300～3000）×10-4T，每天1次，每次20分钟，10次为1个疗程。
（2）微波疗法：微波具有良好的温热作用，人体组织吸收微波能量后，引起离子和水分子振荡，分子运动相互摩擦产生热能，故微波治疗是一种热效应，主要作用于深层组织，有明显的扩张深部血管改善循环，消炎和止痛作用。可作为颈椎病治疗的一种辅助疗法。每天1次，每次20～30分钟，10次为1个疗程。
（四）手术治疗
绝大多数颈椎病应采用非手术治疗，但有少数（主要是脊髓型颈椎病和重症神经根型颈椎病）需要手术治疗。近年来手术方面有了长足的进步。
1.原则
（1）颈椎手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应从严掌握。
（2）颈椎病手术是以减压与重建稳定性为目的，对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义。
（3）在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受性，以及患者对手术治疗的态度。
（4）颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。
2.手术指征
（1）颈型的手术指征：原则上不需要手术。长期非手术治疗无效且严重影响正常生活或工作的个别病例，可以考虑手术治疗。
（2）神经根型的手术指征
1）经正规而系统的非手术治疗3～6个月以上无效或非手术治疗虽然有效但反复发作且症状较严重，影响正常生活或工作者。
2）由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者。
3）有明显的神经根刺激症状，急性的剧烈疼痛、严重影响睡眠与正常生活者。
（3）脊髓型的手术指征：已确立诊断的脊髓型颈椎病患者，如无手术禁忌证，原则上应采取手术治疗。然而对于椎管较宽而症状较轻者，可先采取适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或逐渐加重者则行手术治疗。
（4）椎动脉型的手术指征：已经椎动脉造影确定为椎动脉型颈椎病患者，首先需经严格规范的非手术治疗；病情严重，有猝倒症状，多次反复发作，经非手术治疗无效者则行手术治疗。
（5）交感型的手术指征：症状严重影响患者生活，经非手术治疗无效且证实为节段性不稳或椎间盘突出者。
3.手术方法
（1）前路手术：手术目的是解除来自脊髓和脊神经根的前方或（和）侧前方的压迫，以及重建椎间的稳定性。一般单节段或双节段的来自前方的压迫，如椎间盘突出、椎体间后缘骨赘形成对脊髓的刺激和压迫，钩椎关节增生对神经根的压迫，孤立型后纵韧带骨化者，多采用前路手术。不适用于发育性椎管狭窄患者。主要的术式为椎间盘切除减压、椎间植骨融合固定术或减压后行人工椎间盘置换术。
（2）后路手术：手术的目的是扩大椎管解除后方对脊髓的压迫。适用于有发育性（继发性）椎管狭窄，黄韧带骨化或3个节段以上颈椎间盘突出引起脊髓前方压迫的颈椎病，对脊髓型颈椎病患者前路手术3个月后，症状无减轻者，也可考虑后路减压术。主要的术式为椎板切除或开门减压术。
（3）前后路联合手术：对于前后路均有明显的脊髓压迫患者，也可先做后路手术，3个月后如神经功能的恢复不理想，再做前路手术。患者对手术耐受性较好者，根据术者经验，一期一次麻醉下后路、前路联合手术，可以达到理想的减压效果，提高了疗效和缩短疗程。