二、西医治疗

现代医学认为，DN的早期诊断和发病机制的认识至关重要，治疗上应力图使病情停留在Ⅲ期。一旦到了Ⅳ期，病情呈不可逆，绝大多数患者会进入终末期肾病（Ⅴ期）。糖尿病病程越长，增加肾脏暴露于高血糖环境时间越久，DN发生的危险性就越大。一般出现微量清蛋白尿时，平均糖尿病病程已达5年。欧洲糖尿病与并发症研究中心发现病程6～10年是糖尿病各种血管并发症出现的平均时间。

治疗的基础仍然以生活方式的改变为基础。以吸烟为例，糖尿病有吸烟史的患者DN风险增加，减少或停止吸烟是糖尿病及其亲属预防和治疗DN的措施之一。饮食方面，除了常规的糖尿病饮食，DN患者执行低蛋白饮食对阻止肾脏因排泄尿蛋白而造成的损害至关重要，限制蛋白摄入可使增高的肾小球滤过率（GFR）下降，有助于延缓肾功能恶化。2013年版《中国2型糖尿病防治指南》建议，对于肾功能正常的DN患者，饮食蛋白摄入量以0.8g/（kg·d）为宜，当肾小球滤过率（GFR）下降后，饮食中蛋白的摄入量进一步降至0.6～0.8/（kg·d），并尽量以动物蛋白为主要蛋白来源。在实施低蛋白饮食治疗方案时，需注意防止营养不良发生。如蛋白摄入量＜0.6/（kg·d）时，患者可应用α-酮酸制剂，有利于尿素氮的再利用。临床试验表明，低蛋白饮食加α-酮酸制剂能有效延缓DN的发展。

严格控制血糖、血压、血脂、血尿酸等对治疗DN有积极意义。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）证实，血糖控制的好坏与DN密切相关。非糖尿病肾衰竭的患者不经意接受了患有轻微糖尿病肾病的供肾移植后，供肾糖尿病肾病的病变可以消失，表明良好的血糖对控制、延缓或逆转DN有作用。控制血糖在非临床期DN中可一定程度上抑制DN的发生，一旦进入临床期，作用则并不明显。在DN降压中，ACEI或ARB作为首选药物，它们在控制高血压的同时，减少蛋白尿，延缓肾功能恶化的进展。对LDL-C处于2.60～3.38mmol/L者，加强生活方式改良。对LDL-C≥3.38mmol/L者，同时加强生活方式改良及应用降LDL-C药物。药物首选他汀类，次选结合胆酸树脂或非诺贝特。LDL-C已达标，而TG处于5.2～13.0mmol/L者，可考虑加大他汀剂量，或加用烟酸或贝特类；而TG≥13.0mmol/L者，为了防止出现胰腺炎应先用贝特类或烟酸以降低TG，待TG＜13.0mmol/L，再转向降低LDL-C治疗。高尿酸也会导致内皮细胞功能异常等病理生理过程，并由此诱发和加重DN损害，因此控制血尿酸水平也很重要。

DN患者红细胞聚集性增强，而变形能力降低，易致肾小血管微血栓形成，加重肾损害；同时存在明显的微循环及凝血机制障碍，肾血流速度减慢，易造成肾脏组织供血供氧不足。用抗血栓药物如阿司匹林或双嘧达莫、改善微循环药物如贝前列腺素钠等能延缓部分DN的进展。

若DN患者肾病进展至终末期，则需要尽早进行肾脏替代治疗，一般在GFR降至15～20mL/min、血清肌酐水平超过442μmol/L时应积极准备透析治疗，或进行肾脏移植或胰-肾联合移植。接受肾脏移植的DN患者的病死率明显低于透析患者，生活质量也显著提高。DN肾衰竭患者透析5年的存活率为28.1%。而肾脏移植者为64.7%（尸体供肾）和75.3%（活体供肾）。