二、饮食治疗
饮食治疗，又称医学营养治疗。它是糖尿病治疗“五驾马车”中最重要的一环。无论患者年龄大小、病情轻重、有无并发症、是否使用降糖药物或胰岛素，饮食治疗都是必不可少的，而且必须长期坚持。对于轻型的糖尿病患者来说，采取以饮食治疗为主要内容的日常生活方式干预，就能取得较好的疗效。
（一）饮食治疗的目标
1.纠正代谢紊乱
通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂，使达到或接近正常。
2.减轻胰岛β细胞负荷
糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可减轻胰岛β细胞负担并恢复部分功能。
3.防治并发症
个体化的饮食治疗，有利于防治糖尿病各种并发症的发生与发展。
4.为糖尿病患者提供适宜的能量和足够的营养素
适宜的能量和足够的营养素使成人患者能正常工作和生活、儿童（包括胎儿）和青少年患者能正常生长发育，从而保证患者的身心健康。
（二）饮食治疗一般原则
糖尿病饮食治疗既要控制饮食，又要合理营养。控制饮食是指每日的能量摄入要有一定的限度，既不过高，也不能太低，以维持理想体重为宜。合理营养是指三大热能营养素比例合适，食物多样化，能提供充足的维生素和矿物质来满足机体的需要。另外，要合理地应用食物交换份法设计食谱，使饮食治疗方案易于实施。
（三）每日能量需要量的计算
人体能量的需要包括四个方面，即基础代谢、劳动（活动）需要、食物特殊动力作用以及生长发育需要，基础代谢又与年龄、身高、体重等因素有关，所以能量的供给应根据患者的身高、体重以及劳动强度（即活动水平）来综合考虑，儿童和青少年还必须提供生长发育所需要的能量，孕妇还要考虑胎儿的生长发育所需要的能量。研究表明，能量的摄入总量控制比单纯调节蛋白质、脂肪、糖类的比例更能影响患者的体重和餐后胰岛素的水平，对血糖的影响更大。因此合理控制能量的摄入是糖尿病饮食治疗的首要原则。能量需要量的计算方法如下。
1.成人糖尿病患者
成人糖尿病患者应根据体形和劳动强度来确定每日的能量需要量。具体步骤如下。
（1）计算理想体重：成人理想体重的计算公式很多，不同的参考书籍应用的公式有所不同。目前应用最多的是Broca改良公式，即理想体重（kg）=身高（cm）-105；也有用平田公式，即理想体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。
（2）计算体重指数（BMI）：体重指数=实际体重（kg）/身高（m2）。我国成人体重指数判定标准：BMI≤18.5为体重过低，18.5～24.0为正常体重，≥24～28为超重，≥28.0为肥胖。
（3）确定劳动强度。
（4）计算每日能量需要量。成人糖尿病患者每日能量需要（kcal）=每日每公斤理想体重所需的能量（kcal/kg）×理想体重（kg）。
2.14岁以下儿童糖尿病患者
儿童糖尿病能量需要量（kcal）=1000+（年龄-1）×100。
3.妊娠合并糖尿病患者
妊娠合并糖尿病患者的能量需要量应根据妊娠前体重并参照妊娠期体重增长情况而定。对于妊娠合并糖尿病患者，应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1800kcal/d。
（四）三大营养素的分配
1.蛋白质
蛋白质是构成人体组织、器官以及多种生理活性物质的重要成分，提供能量只是它的次要功能。食物中蛋白质经糖异生途径生成的葡萄糖不会影响血糖水平，不同来源的蛋白质对血糖的影响也不大。因此，肾功能正常的糖尿病患者蛋白质摄入量与健康人群类似，约占总能量的15%～20%，其中动物蛋白质和豆类蛋白质应占50%左右。
特殊生理或疾病状态下，蛋白质的供给可进行相应调整。妊娠糖尿病患者，孕早、中、晚期蛋白质每天分别增加5g、15g、20g。糖尿病合并显性蛋白尿者，推荐蛋白质摄入量为0.8g/（kg·d）；肾小球滤过率下降的患者应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量为0.6g/（kg·d），并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12g/（kg·d），以防止蛋白质营养不良。
2.脂肪
脂肪是人体的重要供能物质，但长期的高脂肪膳食可损害糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管疾病的发生，因此减少脂肪的摄入是糖尿病饮食治疗的重要环节。对糖尿病患者来说，脂肪的摄入量不宜过高，膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25%～35%为宜，超重和肥胖的患者不应超过30%。
脂肪酸是构成脂肪的基本物质，脂肪酸分为饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，不同类型的脂肪酸对人体健康的影响不同。过量摄入饱和脂肪酸能使体内总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高，促进动脉粥样硬化的发生，增加冠心病的患病风险；膳食中饱和脂肪酸应保持在较低的水平，其供能比不应超过每日总能量的10%，动物性脂肪（鱼油除外）含饱和脂肪酸较多，应加以限制。单不饱和脂肪酸是食物中较好的膳食脂肪，能促进血脂和脂蛋白水平的改善；在不增加总能量摄入的前提下，以单不饱和脂肪酸取代饱和脂肪酸、糖类的膳食可以改善糖尿病患者的血压、糖脂代谢，并能减轻体重；膳食中单不饱和脂肪酸供能宜大于每日总能量的12%，菜籽油、橄榄油、山茶油中单不饱和脂肪酸含量丰富，可优先选用。多不饱和脂肪酸是指含有2个以上双键的不饱和脂肪酸，其中ω-3族的α-亚麻酸和ω-6族的亚油酸是人体不能合成的，必须从食物中摄取，被称之为“必需脂肪酸”，高ω-3多不饱和脂肪酸膳食可显著降低突发心脏病病死率、总致死性心血管疾病的风险；但过高的多不饱和脂肪酸摄入易发生脂质过氧化，导致自由基的产生，反而对细胞和组织造成损伤，故从安全的角度考虑，多不饱和脂肪酸摄入量应控制在总能量的10%以内，鱼油中含ω-3不饱和脂肪酸较高，故建议每周吃鱼2～4次。
不饱和脂肪酸按双键的类型，可分为顺式脂肪酸和反式脂肪酸，天然存在的脂肪酸绝大多数是顺式脂肪酸，只有少量是反式脂肪酸。植物油经过部分氢化产生反式脂肪酸，如氢化油脂、人造黄油、起酥油等。反式脂肪酸也是导致血中低密度脂蛋白胆固醇升高的主要因素之一，并能降低高密度脂蛋白胆固醇，膳食中反式脂肪酸宜控制在总能量的1%以内。
糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化，因而还必须限制食物中胆固醇的摄入，一般要求低于300mg/d。肝、脑、肾等动物内脏以及蛋黄中胆固醇含量较高，在选择食物时要尽量避免。
3.糖类
糖类对血糖水平与胰岛素的分泌具有重要影响，合理摄入糖类是糖尿病饮食治疗的重要内容。糖尿病患者每日摄入的糖类占总能量的45%～60%，而且每日摄入量不宜低于130g，孕妇不低于175g。
糖类对血糖的影响，除摄入总量外，不同的来源、淀粉的类型、食物烹调方式和加工程度等对餐后血糖均有影响。食物血糖生成指数（GI）是衡量食物摄入后引起餐后血糖反应的一项有生理意义的指标。其定义为进食含50g糖类的某种食物后，2～3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食50g葡萄糖后的相应增幅。高GI食物升高餐后血糖的作用大，低GI食物升高餐后血糖的作用相对小。一般认为，GI≤55%为低GI食物，55%～70%为中GI食物，GI≥70%为高GI食物。选择含糖类的食物时，应选择低GI的食物。
血糖负荷（GL）是反映食物对餐后血糖的影响的另一指标，其定义为100g重量的食物中可利用糖类（g）与GI的乘积。GL≥20为高GL食物，10～20为中GL食物，GL≤10为低GL食物。
GI和GL都是反映食物对餐后血糖影响的有意义的指标。GI反映了不同来源的糖类对血糖的影响，但不能反映单位重量食物对血糖的影响；GL既考虑了糖类的来源不同，还考虑到了食物中糖类的含量，反映的是糖类的质和量，更能真实地反映食物的血糖应答效应。
（五）膳食纤维
膳食纤维是存在于食物中不能被消化的可食糖类及其类似物，它不能被人小肠中的消化酶分解，但在大肠中可全部或部分发酵。根据膳食纤维在水中的溶解性可分为可溶性膳食纤维和不可溶性膳食纤维两类。可溶性膳食纤维包括果胶、豆胶、树胶、藻胶等，水果、豆类、海带等食物中含量较多。不可溶性膳食纤维包括纤维素、半纤维素和木质素等，存在于谷类和豆类的外皮及植物的茎叶中。
膳食纤维在糖尿病的防治中起着重要作用。可溶性膳食纤维在胃肠道遇水后与葡萄糖形成黏胶而减慢糖的吸收，使餐后血糖和胰岛素的水平降低，并有降低血清胆固醇的作用。不可溶性膳食纤维大多具有吸水膨胀的特性，并能促进肠道的蠕动，通过减少食物与肠道的接触面积和食物在肠道的停留时间，从而减少食物中糖和脂肪的消化吸收，也可达到降低餐后血糖和血脂的作用。
糖尿病患者应多摄取富含膳食纤维的食物，推荐每日膳食纤维摄入量为25～30g/d或10～14g/1000kcal。
（六）矿物质和维生素
糖尿病患者因为代谢障碍，加之饮食控制尤其是不合理的饮食控制，常会引起矿物质的代谢紊乱。与糖尿病有较大关联的矿物质主要有锌、铬、硒、镁、钙、磷、钠等。但对于无矿物质缺乏的糖尿病患者来说，没有证据证明补充矿物质是有益的。因此，对于糖尿病患者来说，重点应该是均衡饮食，均衡饮食是预防矿物质缺乏的基本办法；同时，可适当补充含多种微量元素的营养制剂，预防矿物质缺乏，但不可大量补充某一种微量元素。
维生素是维持人体正常功能的一类低分子有机化合物，人体不能合成或合成量不足，必须由食物供给。作为人体物质代谢的辅酶和（或）抗氧化剂，它们的缺乏和失衡在糖尿病及其并发症的发生和发展中有重要作用。糖尿病患者由于饮食控制不当，常存在着多种维生素的缺乏。均衡饮食是防止维生素缺乏的基本方法，存在着维生素缺乏的糖尿病患者，可根据病情需要适当补充。
（七）糖尿病饮食方案
1.食物交换份法
糖尿病饮食是需要计算能量和称重的饮食。用食物交换份法，可以快速、简便地制订食谱，方便糖尿病患者在家中自觉采用糖尿病饮食来控制血糖。
广义上讲，糖尿病食物交换份法目前主要有两种。一种是基于能量的食物交换份法，即通常所说的“食物交换份法”，多用于2型糖尿病患者；另一种是基于糖类的食物交换份法，即“糖类计数法”，主要用于1型糖尿病患者。还有一种是基于血糖负荷的食物交换份法，是在第一种食物交换份法的基础上改进而来的，它除了考虑能量因素外，还考虑到了食物的血糖生成指数和血糖负荷，选择食物时，尽量选择交换份表中血糖负荷值低的食物，整个食谱的总血糖负荷值越低，对糖尿病的饮食控制就越有利。下面详细介绍第一种食物交换份法。
食物交换份是将常见食物按照恒量营养素含量划分成不同类别，同类食物在一定重量内所含蛋白质、脂肪、糖类的结构相近，产生能量相近，食物间可以互换；不同类食物每份所提供的能量也相近，每份食物可以提供80～90kcal的能量。所有食物均指可食部分，即去除皮、籽、核、骨头等后的净重，糖尿病患者可以根据自己的饮食习惯、经济条件以及市场供应等情况，按照食物交换份表选择食物，可以随意组成食谱。
糖尿病食物交换份法将食物分为谷薯类、蔬菜类、水果类、豆乳类、鱼肉类（含豆制品）和油脂类六大类。不同能量需求的糖尿病饮食的交换份及各类食物的等值交换。
2.糖尿病食谱编制步骤
（1）根据身高、体重、劳动强度，确定每日所需的总能量。
（2）将总能量除以90，得出每日食物的总交换份数。
（3）根据平衡饮食的原则，结合自己的饮食习惯，将总份数分配到各类食物。
（4）根据各类食物的交换份，选择和搭配具体的食物，组成食谱，合理地分配于各餐。
3.饮食分配与餐次安排
糖尿病患者一日至少保证三餐，早、午、晚餐的能量按1/5、2/5、2/5或各1/3分配。在体力活动量稳定的情况下，应定时、定量进餐，每餐均有蛋白质、脂肪、糖类的摄入。易发生低血糖的患者，应在三餐之间或睡前加餐，加餐的能量需从正餐中扣除，做到加餐不加量。