困难气道的分级、分类与原因
（一）困难气道的分级
1.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）
（1）困难面罩通气：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
（2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表4-1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。
表4-1 面罩通气分级
2.困难气管插管（difficult intubation，DI）
（1）困难喉镜显露：使用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分（Cormack-Lehane喉镜显露分级Ⅳ级）。
（2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（Cormack-Lehane喉镜显露分级Ⅱ～Ⅲ，发生率1%～18%）。
（3）插管失败：在多次插管努力后未能插入气管导管（Cormack-Lehane喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级，发生率0.05%～0.35%）。
（二）困难气道的分类
1.根据有无困难面罩通气将困难气道分为非紧急气道和紧急气道
（1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。患者能够维持满意的通气和氧合，允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。
（2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能通气”，可导致脑损伤和死亡的严重后果。
2.根据麻醉前气道评估将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道
（1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤瘢痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。两者的判断根据患者实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。对已预料的困难气道患者，最重要的是维持患者的自主呼吸，预防发生紧急气道。
（2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的患者，其中极少数全身麻醉诱导后出现困难气道，需常备应对措施。
（三）困难气道的原因
自口腔（或鼻腔）至气管之间可划为三条解剖轴线，彼此相交成角。气管插管时，为达到显露声门的目的需使这三条轴线尽量接近。正常情况下，通过调整头位，在喉镜暴露下能使上呼吸道三条轴线非常接近。当声门显露不佳时，还可采用外部按压喉结的方法以帮助显露声门。若三条轴线不能充分接近，无法显露声门，则可发生气管插管困难。通常，发生气道困难的因素大致包括气道解剖变异、张口度局部或全身。性疾患影响、创伤后致解剖结构畸形等几个方面。
1.解剖因素
（1）入口：限制导管进入咽部的因素，在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或口（大舌、肿瘤、小下颏、腭部狭窄）的异常。
（2）视野：用直接喉镜无法看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩肿瘤、瘢痕、喉结高、咽部多余软组织）。
（3）目标：影响导管插入声门的病理因素（声门息肉、肿瘤、瘢痕等造成声门移位）。
2.疾病因素
（1）气道解剖生理变异：主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常，表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大等。
（2）局部或全身性疾患影响：①肌肉骨骼病：颈椎强直、颞下颌关节强直、弥漫性骨质增生和茎突舌骨韧带钙化等；②内分泌病：肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大和糖尿病等；③炎症：感染性炎症有坏疽性口炎、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿等；非感染性炎症较常见有类风湿疾病和关节强直性脊柱炎；④肿瘤：上呼吸道或邻近部位如咽喉、会厌、舌体、舌根、口底和颌面部的肿瘤等。
（3）创伤后致解剖结构畸形：①口腔颌面部创伤引起上呼吸道出血、异物阻塞；②口腔颌面创伤伴有颈椎损伤；③下颌骨骨折后发生舌后坠、牙列错位和牙关紧闭；④头面部手术后发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩；⑤多次接受放射治疗后咽喉组织广泛粘连固定；⑥头面部烧伤愈合后瘢痕增生出现小口畸形、颏胸粘连。
（4）其他：一些生理病理方面的变化如饱食、妊娠、循环功能不稳定、呼吸功能不全等因气道解剖发生改变或麻醉诱导药物使用受限可潜在地增加气道管理的难度。饱食患者易发生胃内容物反流引起窒息。产妇体内的高雌激素水平引起舌体、咽喉充血肿胀，造成喉镜下暴露困难。
（王丽华）