老年患者的药理学特点

老年患者药理学包括药代动力学和药效动力学的改变。虽然理论上推测老年患者胃肠蠕动及血流动力学会影响口服药物的吸收，但实际上的影响确实很轻微。老年患者在药代动力学方面的改变主要是药物在体内的分布和消除速率，而这两者又主要决定于机体的构成成分和肝、肾功能情况。根据药代动力学，药物的消除半衰期（）取决于药物的表观分布容积（Vd）和血浆清除率（CL）。药物的稳态Vd增大和（或）CL降低都会使药物的消除时间延长。

药物的Vd主要取决于药物本身的脂溶性（或水溶性）大小，但机体的组成成分如体液、肌肉、脂肪及血浆蛋白含量的改变，对药物的分布也会产生影响。老年患者的机体构成成分的变化是：脂肪组织增加、非脂肪组织减少（肌肉量减少）、体液总量减少，这必将改变药物在体内的表观分布容积。一般来说，脂肪量增加则脂溶性高的药物其Vd增大；肌肉量减少，则水溶性药物的Vd减少；体液总量减少，Vd相应减少。而麻醉药和辅助用药大多是脂溶性的，因此Vd增大成为老年患者药物消除延长的主要原因之一。血浆蛋白尤其是白蛋白含量的变化主要影响血液中游离型和与血浆蛋白结合型药物浓度的比值。血浆蛋白含量降低时，游离型药物增加，故起始的Vd减少，抵达作用部位的药物浓度相应的增加易引起用药过量、增强药效或出现不良反应。

总之，老年患者的药代动力学特点可归纳为：①体内总水量和肌肉量减少、脂肪量增加的比例改变，可明显影响药物的分布和半衰期；②血浆结合型药物减少、游离型药物增加；③肾功能减退及肝血流量减少和酶活性降低导致药物消除速率减慢。

关于老年患者的药效动力学，现在认为，建立在稳态药物浓度上对药效的研究难以可靠地预测年龄对药物效应的影响，如作用时限、中枢神经系统内或其他效应部位的药物作用强度。有一些药物如硫喷妥钠、丙泊酚等，其临床药物效应的终止主要是快速的室间转移和再分布结果，而不是由生物转化或排泄所致，因此认为应对药物转移速率常数在临床上加以研究、比较。越来越多的人对context-sensitive

pharmacokinetics分析感兴趣，因其特别注意药物在室间的运动。关于年龄增大对药物室间转移速率常数的影响尚知之甚少。在老年患者中所见静脉注射吗啡和芬太尼后立即出现的高血浆浓度，现在认为可能是与年龄有关的在α-相药代动力学方面的变化。

临床上，老年患者对各种麻醉药物的耐受性和需要量均降低。年龄增长，则相对的MAC或ED50需要量进行性降低，此种降低对已知的所有麻醉药都一样，降幅可高达30%。虽然对其机制尚不明了，但认为它基本上是生理过程而非药理过程。事实上，麻醉药需要量改变的速率是与大脑皮质神经元的丢失速率和皮质神经元密度降低速率相平行的，也与脑代谢率绝对值下降、脑血流绝对值下降和与年龄有关的神经递质活性降低、有关受体的减少相平行。

根据以上特点，对老年患者用药应该酌减剂量，慎重从事，加强监测。必要时应采用“滴定”（titration）的方法（表16-1）。

表16-1　年龄增大对常用麻醉药和辅助药的影响

（王利品）