一、全身麻醉
（一）常用药物
1.吸入麻醉药 吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度（MAC）在小儿随年龄而改变。对照研究显示，早产儿吸入麻醉药需要量比足月新生儿低，新生儿比3月婴儿低，而婴儿的MAC则比年长儿和成人要大。小儿由于呼吸频率快、心脏指数大，心排血量向血管丰富，的器官分布的比例更大，吸入性麻醉药的摄取更为迅速。血液中吸入药物浓度上升迅速而心血管功能发育不完善，易致小儿特别是婴儿和幼儿用药过量。由于其在小儿安全边界较窄，在吸入诱导气管插管时过度追求足够的麻醉深度易使小儿处于药物过量、心血管不稳的危险边缘。在静脉通路开放前避免使用吸入麻醉药控制通气，快速降低吸入麻醉药的浓度、特别是在使用肌松药进行控制通气后，这些措施都可提高小儿使用吸入诱导的安全性。
（1）氟烷：氟烷是目前仍在使用的唯一一种烷烃结构的非醚类吸入性麻醉药，具有无刺激性，不燃烧爆炸；全身麻醉药效强，早期抑制咽喉反射，使呼吸道分泌物减少，便于呼吸管理，价格低廉等优点，是小儿常用的全身麻醉药。麻醉期间易出现心肌抑制、心排血量下降、低血压、心动过缓、心律失常等心血管抑制作用，与其他吸入性麻醉药相比更易发生过量。氟烷抑制呼吸，使肺泡通气量减少，为避免二氧化碳蓄积，麻醉期间应进行辅助或控制呼吸。氟烷的肝脏毒性作用并不比其他全身麻醉药高。小儿“氟烷肝炎”全世界报道不足20例，与小儿已应用数百万例氟烷相比，其发生率很低，因此是安全的。对小儿短小手术、诊断性检查、吸入麻醉诱导、气道管理困难及哮喘患儿，氟烷是很好的吸入麻醉药。氟烷的缺点是血/气分配系数较高，脂肪/血分配系数也高，因此起效慢、维持时间长，再加上其麻醉效能强，目前所有的挥发罐能输送的最大吸入浓度5%，对小儿而言较其他吸入性麻醉药更易引起过量，引发心血管及呼吸系统抑制。在肥胖小儿、使用酶诱导药、近期接受过氟烷麻醉以及对氟烷“敏感”的小儿，应相对禁忌使用氟烷。氟烷麻醉下散热较多，且使心肌对内源性或外源性儿茶酚胺应激性增加。氟烷麻醉下小儿出现心律失常往往与高碳酸血症和麻醉深度不足有关，最大剂量10μg/kg的肾上腺素可降低其在小儿使用时发生心律失常的风险。
（2）异氟烷：血/气分配系数为1.4，麻醉诱导及苏醒快，代谢降解产物仅0.17%，因此肝肾毒性小。异氟烷对呼吸道有刺激性，可引起咳嗽、屏气，甚至出现喉或支气管痉挛，不宜单独用于小儿麻醉诱导。可先用静脉麻醉，待小儿入睡后再吸入0.5%～1%异氟烷，以后将吸入浓度逐渐增至2%～3%，维持麻醉用1.5%～2%，常与氧化亚氮-氧合用，异氟烷较氟烷对循环抑制较轻，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，可显著降低脑对氧的代谢率。血容量不足的小儿用异氟烷容易引起血压下降。在吸入浓度骤增或从吸入七氟烷突然改为异氟烷的情况下，偶可出现高血压，特别是在10余岁的小儿，这可能是由于刺激肺部受体导致交感活性的增加及激活了肾素-血管紧张素系统。
（3）七氟烷：血/气分配系数0.66，诱导及苏醒迅速，其MAC比氟烷及异氟烷高，新生儿MAC是3.3，1～6个月3.2，6～12个月2.5，1～3岁2.6，3～12岁2.3～2.5。与其他吸入性麻醉药合用氧化亚氮时不同，七氟烷的MAC值不随着混合吸入的氧化亚氮浓度成比例的降低。在1～3岁的小儿，混合氧化亚氮60%浓度吸入，七氟烷的MAC仅降低25%。
七氟烷气味比异氟烷好，易为患儿所接受，对呼吸道无刺激性，特别在未使用术前用药的小儿更有优势。吸入诱导时浓度即使最高达8%，发生屏气、咳嗽、喉痉挛及氧饱和度降低的概率亦低，目前已取代氟烷成为小儿麻醉吸入诱导的首选药物，在美国，七氟烷吸入诱导更是小儿麻醉最常用的简单有效的诱导方法。常用的七氟烷吸入诱导方法包括潮气量吸入法和单次肺活量吸入法。研究显示这两种方法在大于5岁的小儿，吸入7%的七氟烷，达到适当的麻醉深度（BIS值40～60）的时间和不良反应的发生率相似，但应用单次肺活量法小儿睫毛反射消失更快，且更易于被小儿接受，更值得推荐。而传统的潮气量吸入法，可在吸入纯氧的基础上混合七氟烷，逐步将浓度由2%至6%再提高至8%；或纯氧加8%七氟烷直接吸入；抑或8%七氟烷加氧气和氧化亚氮1∶1混合吸入，三者差别微小。
在小儿，七氟烷能较好的维持心血管系统的稳态性，不影响心率、心脏指数及心肌收缩性，也不使心肌对肾上腺素致敏，与其他吸入性麻醉药相比，发生心律失常更少见。小儿吸入1MAC七氟烷，即使术前不使用阿托品，心率也能维持平稳。偶有报道在吸入超过1MAC，出现心率降低。对发绀型先天性心脏病的小儿，吸入七氟烷较氟烷出现低血压和氧饱和度降低的概率更低。在吸入浓度超过1.5MAC时，七氟烷比氟烷更能造成对呼吸的抑制，婴儿吸入1MAC，分钟通气量及呼吸频率均降低，但只轻度升高呼气末二氧化碳水平；吸入浓度8%七氟烷的小儿可引起呼吸暂停，使用咪达唑仑等术前用药能加重这种抑制作用。七氟烷在小儿进行吸入诱导时，偶有报道出现癫痫样发作或脑电图出现相关表现。
七氟烷体内代谢率为2.9%，比异氟烷高，但用药后肝肾功能仍正常。七氟烷与钠石灰相互作用可产生在动物实验中证实有肾毒性的代谢产物A，在小儿低流量紧闭麻醉应予注意，且该产物的浓度在闭合回路中随着小儿年龄的增长而增加。在个别极端案例中已有报道，大剂量的七氟烷和干燥的二氧化碳吸收剂产生大量热量导致吸收罐着火。
虽然七氟烷苏醒迅速，但与氟烷相比，患者苏醒期疼痛评分明显升高，往往需要早期使用其他镇痛药物。近期的研究发现，七氟烷比氟烷发生苏醒期躁动的可能性更高，治疗和预处理的方法包括使用右美托咪定，芬太尼或丙泊酚（1mg/kg），在小儿也有报道使用α2-肾上腺素能受体激动剂可乐定、5-羟色胺受体阻滞剂托烷司琼（0.1mg/kg）、氯胺酮（0.25mg/kg）或纳布啡（0.1mg/kg）有效。
（4）地氟烷：血/气分配系数仅0.42，诱导及苏醒迅速，但地氟烷对呼吸道有刺激性，单独诱导时可发生呛咳、屏气、分泌物增加及喉痉挛，小儿喉痉挛的概率甚至可高达50%。临床上常先用氟烷或七氟烷吸入诱导后再改用地氟烷吸入，手术完毕患儿可迅速苏醒。地氟烷脂溶性低，故麻醉效能低，MAC高，新生儿为9.2，1～6个月为9.4，7～12个月为9.9，1～3岁为8.7，5～12岁为8。地氟烷对心血管抑制作用比异氟烷小，对呼吸的抑制作用不比氟烷和异氟烷强。地氟烷代谢率低，仅0.02%，是现有吸入麻醉药中体内生物转化最少的麻醉药。当快速吸入高浓度地氟烷时，因交感神经系统激活，偶尔可出现高血压及心动过速。由于其苏醒迅速，在停用该药前，要重视早期使用镇痛药物防止苏醒期疼痛及躁动。
2.静脉诱导和维持药物 如下所述。
（1）氯胺酮：氯胺酮于上世纪应用于临床以来，曾一度是全身麻醉的必选药物，尽管有苯环己哌啶的精神不良反应，但对呼吸循环影响较小，故仍有使用的价值。是目前仍在使用的唯一的苯环己哌啶类药。在小儿麻醉，特别是手术室外麻醉中应用广泛。单独注射氯胺酮时不呈类自然睡眠状，而呈木僵状。麻醉时眼睛可睁开，各种反射如角膜反射、咳嗽反射与吞咽反射可依然存在，对麻醉与手术失去记忆，神志完全消失，但肌张力增强、眼球呈凝视状或震颤，外观似浅麻醉，但镇痛效果好，尤其体表镇痛明显。近年来对其的深入研究发现氯胺酮除了麻醉性镇痛作用外还具有抗炎、脑保护、促进细胞凋亡、解除支气管痉挛和对抗由阿片类药物引起的痛觉过敏等作用。
氯胺酮静脉注射2mg/kg，注射后60～90秒后入睡，维持10～15分钟，肌内注射5～6mg/kg，2～8分钟入睡，维持20分钟。氯胺酮使唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必须应用抗胆碱类药物。氯胺酮适用于浅表小手术、烧伤换药、诊断性操作的麻醉以及全身麻醉诱导。氯胺酮诱导时有暂时性心血管兴奋作用，使血压、心排血量、脉搏均升高，中心静脉压及外周血管阻力也增加。
早期曾认为氯胺酮安全而无并发症，甚至提出饱食患儿可选用氯胺酮麻醉。研究发现，氯胺酮麻醉时喉反射有抑制，故饱胃患儿不能用氯胺酮。新生儿或6月以下婴儿用氯胺酮后可发生呼吸抑制，应严密观察、及时处理。休克及低心排量小儿用氯胺酮后，由于其负性心肌肌力作用，可引起血压下降，甚至心搏骤停。国内外文献均已有报道，故休克患儿不宜用氯胺酮麻醉。
氯胺酮无肌松作用，也不抑制内脏反射，腹部手术不宜单独应用。氯胺酮增加脑血流及脑氧耗，增高颅内压，神经外科麻醉时应慎用。氯胺酮麻醉后恶心呕吐发生率高（33%～44%），术后苏醒延迟，有时呈烦躁不安，是其缺点，术后幻觉及噩梦在小儿少见，如与咪达唑仑或地西泮同用，发生率还可下降。
（2）丙泊酚：是具有高度亲脂性的静脉麻醉药，静脉注射后快速分布至血管丰富的器官，麻醉起效快而平顺，能在一次臂脑循环内发挥作用，呛咳、呃逆发生率低。麻醉强度是硫喷妥钠的1.8倍，代谢清除率快，是硫喷妥钠的10倍。由于小儿中央室分布容积大，且清除率快，故小儿丙泊酚剂量按公斤体重计比成人大，需2.5～3mg/kg方能达到诱导效果。由于清除快，分布广，需连续静脉输注才能达到预计的稳态血药浓度，维持镇静催眠效果。丙泊酚有呼吸抑制作用，其发生及持续时间与剂量有关，2.5mg/kg静脉注射时20%患儿有呼吸暂停，故麻醉时需吸氧和加强呼吸道管理。使用丙泊酚后收缩压、舒张压、平均压、心排血量和体循环阻力有不同程度下降，但不引起心率增快，故可减轻气管插管的血流动力学反应。丙泊酚可直接抑制心肌，心肌氧耗量下降。丙泊酚可降低颅内压，脑氧耗量、脑血流及脑代谢率均有下降，眼内压也有降低。丙泊酚麻醉恢复时间早，患儿清醒迅速，脑功能如精神活动、认知能力恢复完善，麻醉后恶心呕吐发生率低。丙泊酚的缺点是注射部位疼痛，发生率高达33%～50%，应选择肘前大静脉注射，药液中加入利多卡因0.2mg/kg可减轻甚或消除注射痛。小儿用丙泊酚诱导时可发生不自主运动，其原因不明，因此在需绝对镇静的情况如CT、MRI检查时不宜用丙泊酚。丙泊酚无镇痛作用，手术时必须辅用其他麻醉药及镇痛药。由于诱导平顺，起效迅速，麻醉深度易控，苏醒快且脑功能恢复完善，术后恶心呕吐发生率低，故丙泊酚适于小儿门诊手术及某些诊断性检查的麻醉。由于市售丙泊酚制剂中含有鸡蛋和大豆成分，用于对这两种物质过敏的小儿要慎重。
（3）瑞芬太尼：瑞芬太尼是一种新型合成的镇痛剂，选择性作用于μ受体，具有阿片类药物的典型作用和不良反应，包括镇痛、镇静、呼吸抑制、肌张力增高和心动过缓，镇痛作用与芬太尼相当。它由非特异性血液及组织酯酶代谢，迅速水解为无生物活性的代谢物瑞芬太尼酸，具有起效快、代谢快与药量及时间无关的特点。2003年瑞芬太尼正式进入国内市场，应用于临床以来由于其良好的可控性，成为越来越多的麻醉医师首选的阿片类药物。在小儿麻醉中，瑞芬太尼已用于：①麻醉诱导及维持；②TIVA；③TCI；④小儿心脏手术麻醉；⑤小儿ICU镇静和术后镇痛。研究证实瑞芬太尼应用于小儿麻醉具有以下特点：①起效迅速，易于调节；②术后镇痛作用弱；③停药后恢复快；④应用抗胆碱能药能预防或治疗瑞芬太尼引起的心动过缓或低血压；⑤与年长儿比较，﹤2个月的小儿清除更快；⑥所测定的输注即时半衰期与模型的结果高度一致。在年长小儿，瑞芬太尼非常适合在需要术后早期评定神经系统状况的手术中使用。在心脏手术的小儿，也利于术后维持心血管系统的稳定，提供早期拔管和术后镇痛。
瑞芬太尼被非特异性酯酶水解代谢，其代谢受年龄、性别和体重的影响不大，不受肝、肾功能状况影响，在肝肾功能衰竭的小儿使用有很大的优势。即使长时间持续输注，停药后血浆药物浓度下降一半的时间仍为3～6分钟。分布容积随年龄增长而降低，婴儿（﹤2个月）的分布容积最大。清除率新生儿较低，2个月～2岁婴幼儿清除率较高，其后随年龄增长逐渐降低。各个年龄段的半衰期（
）无明显区别（3.4～5.7分钟）。
瑞芬太尼经静脉途径给药，推荐的负荷剂量0.5～1μg/kg，接着以0.2～0.5μg/（kg·min）的速率输注。在静注或输注的速度大于0.5μg/（kg·min）时可能发生低血压和心动过缓。当同时应用吸入麻醉药时，推荐输注瑞芬太尼的开始速率为0.25μg/（kg·min）。瑞芬太尼可以减轻小儿对气管插管的反应，瑞芬太尼1.25～3μg/kg合用丙泊酚4mg/kg可使未使用肌松剂的情况下气管内插管更容易。
近年来研究显示，瑞芬太尼呈现剂量依赖性的阿片耐受及痛觉超敏现象，可能与瑞芬太尼作用时间短及NMDA系统激活有关。因此推测小剂量NMDA受体拮抗剂氯胺酮可以抑制这种快速耐药性，并降低这类小儿术后镇痛所需要的吗啡用量，但该结论仍存在争议。临床应用可以在即将或者接近手术结束时，给予长效的阿片类药物（如吗啡0.05～0.2mg/kg），或者结合局部区域麻醉。
3.肌肉松弛药 随着其他新型麻醉药物的出现，肌松药在儿科麻醉中的使用正在减少；然而，均衡的麻醉措施在小儿气管插管时可以提供最佳的插管条件。所谓均衡措施指浅、中等深度的麻醉并配伍用一种非去极化肌松药，这种方法还能减少不良反应的发生。那些需要深度肌松的外科手术仍然需要使用肌松药，肌松药还能减少麻醉药在婴儿和患病小儿中的用量。当然，最主要的是要根据实际临床情况选择肌松药及其剂量。
（1）琥珀酰胆碱：是目前临床上唯一应用的去极化肌松药，直到20世纪90年代初期，由于其起效快速和作用时间短，曾是小儿辅助气管插管的主要肌松药。小儿比成人对琥珀酰胆碱略有耐药，插管剂量需1～2mg/kg。新生儿则需2～3mg/kg，45秒即产生满意的肌松作用。当小儿静脉给药困难时，可用4mg/kg进行肌内注射，4分钟后可提供足够的插管条件。
小儿用琥珀酰胆碱后胃内压增加很少，成人用琥珀酰胆碱胃内压平均增高0.93kPa（95cmH2O），最高达4.02kPa（41cmH2O），小儿仅增高0.40kPa（4cmH2O），对小儿饱胃者插管很有利。
静脉注射琥珀酰胆碱可引起血钾升高，对严重烧伤、创伤或截瘫患儿施行手术，禁用琥珀酰胆碱。小儿用琥珀酰胆碱可促使肌红蛋白释出，20%患儿呈肌红蛋白血症。小儿使用琥珀酰胆碱后也可出现咬肌痉挛，这可以是正常变异反应，也可能是使用琥珀酰胆碱诱发恶性高热的并发表现。琥珀酰胆碱可引起窦性心动过缓伴结性和（或）室性逸搏，尤其小儿更易发生，有报道小儿在追加第二次剂量时发生心搏骤停。患肌强直和肌营养疾病的小儿，有报道在疾病被诊断前使用琥珀酰胆碱后出现高钾血症，随之发生心搏骤停。
正因为可能并发如此多的问题，美国FDA在药物包装盒上加以警告：小儿使用琥珀酰胆碱仅限于紧急插管或需要紧急气道保护的病例，或者无法开通静脉通路时可以肌内注射给药。从那时起，儿科麻醉使用该药的趋势开始下降。随着起效快、作用时间短的非去极化肌松药的临床应用，琥珀酰胆碱在临床上可能将逐渐被淘汰。
（2）泮库溴铵：泮库溴铵是一种强效的非去极化甾类肌松药，无神经节阻滞作用，组胺释放少，不产生支气管痉挛，但可引起心率增快，收缩压有上升倾向，特别适宜与芬太尼麻醉配合应用，可解除芬太尼所致的心率减慢作用，剂量为0.08mg/kg静脉注射，作用维持30～45分钟。然而，对于大多数儿科手术而言，泮库溴铵的作用时间显得过长。因此随着20世纪80年代中等时效肌松药阿曲库铵和维库溴铵的引入，泮库溴铵的应用呈下降趋势。
（3）阿曲库铵：阿曲库铵是一种中等时效的双季胺苄异喹啉类化合物。在体内通过两条代谢途径降解。一条途径是Hofmann效应，速率随温度和（或）pH增加而增加的非酶性降解。另一条是非特异性酯酶水解途径。静脉注射0.3～0.6mg/kg，1～2分钟即可进行气管插管，作用维持15～30分钟。阿曲库铵优点是不引起心血管不良反应，大剂量及快速注射可致组胺释放，但其发生率仅约为箭毒的1/3。肝肾功能不全及心脏病患儿应用阿曲库铵很适宜。由于其在小儿各年龄组均快速恢复、时效中等、常用剂量阿曲库铵严重不良反应的发生率低，因此有学者在儿科麻醉肌松药的选择中，将阿曲库胺作为万能药。但在美国，由于其组胺释放的不良反应（成人较小儿更常见），已为其代谢产物——顺式阿曲库铵所取代。
（4）顺式阿曲库铵：和阿曲库铵相似，顺式阿曲库铵是一种中等时效的肌松药，体内依赖pH和温度进行自主降解。然而，顺式阿曲库铵的效能比阿曲库铵强约三倍，这也使该药具有更显著的特点以及更少的组胺释放。效能增强所伴随的主要缺点是起效时间的延长，需要相对高的剂量0.15mg/kg（约3倍ED95），才能在2分钟取得满意的插管条件。进一步增加药物剂量（4倍ED95）并不会显著缩短起效时间。该药物的效能（ED95）在婴儿、儿童和成人相似，在氧化亚氮-硫喷妥钠麻醉中，婴儿的ED50和D95与儿童相似，但药物的作用时间在婴儿与儿童比较延长5～10分钟。在使用瑞芬太尼并吸入七氟烷的麻醉中，该药物婴儿较儿童起效快（74秒比198秒）、恢复至T25的时间长（55分钟比41分钟）、恢复至TOFO.9时间长（73分钟比59分钟），这可能与吸入麻醉药加速其起效，延长其恢复有关。在选择顺式阿曲库铵时，必须对这些药物在婴儿中的作用特点加以权衡。
（5）维库溴铵：是泮库溴铵衍生物，肌松强度是泮库溴铵的1.5倍，时效仅泮库溴铵的1/3～1/2，维库溴铵无明显心血管作用。本药自肝脏摄取自胆汁排出，肾脏消除维库溴铵的作用较小，肾功能不全患儿仍可应用。插管剂量0.1mg/kg，维持25～30分钟。而对于新生儿和婴儿，由于器官功能的不成熟，0.1mg/kg维库溴铵（约2倍ED95）可以产生超过90%的神经肌肉阻滞并且维持时间达1h。因此儿科麻醉使用维库溴铵时需要注意一个问题：其活性在新生儿和婴儿中会明显延长。
（6）罗库溴铵及其拮抗剂：罗库溴铵的结构与维库溴铵相似，但起效更快。罗库溴铵体内代谢很少，主要经肾脏清除。七氟烷显著增加罗库溴铵的效能。小儿使用硫喷妥钠5mg/kg和阿芬太尼10μg/kg诱导麻醉后，注射0.6mg/kg（2倍ED95）罗库溴铵60秒后能产生满意的插管条件；而使用七氟烷吸入麻醉诱导的小儿，注射0.3mg/kg罗库溴铵，在2分钟内95%的2～7岁儿童可产生满意的插管条件，1～3岁幼儿60s可产生满意的插管条件。因此，在仔细评估气道排除困难插管后，罗库溴铵可以作为快诱导时替代琥珀酰胆碱的肌松药。已有多中心的研究评价了在婴儿肌内注射1mg/kg和小儿肌内注射1.8mg/kg罗库溴铵用于气管插管的插管条件、起效时间和持续时间，结果认为它并不足以取代肌内注射琥珀酰胆碱作为肌内注射诱导插管的理想药物。
罗库溴铵在婴儿和儿童的药物作用时间有较大差异。氧化亚氮麻醉时，标准插管剂量的罗库溴铵0.6mg/kg在婴儿的作用时间要长于儿童，新生儿0.6mg/kg剂量的作用时间较婴儿（5～12个月）长。即使是0.3mg/kg罗库溴铵，无论是T25、T75、RI还是恢复至TOFO.7的时间，0～6个月的婴儿较2～6岁的小儿都延长。这种年龄相关的差异与维库溴铵相似。
1～2倍ED95的罗库溴铵仅会轻微增加心率，对动脉血压没有影响。预注利多卡因或瑞芬太尼可以减轻罗库溴铵的注射痛。在可能存在未确诊肌营养不良的患儿，尤其是男孩中，当琥珀酰胆碱相对禁忌时可以使用罗库溴铵进行快诱导。
罗库溴铵的拮抗剂环糊精（Sugammadex）能通过选择性与罗库溴铵结合恢复正常的神经肌肉功能，而不影响乙酰胆碱、烟碱样受体或乙酰胆碱酯酶功能，该药与维库溴铵和泮库溴铵的结合能力稍弱。环糊精只与含有甾核的肌松药结合。苄异喹啉类药物，如阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵以及琥珀酰胆碱不受环糊精的影响。环糊精可以在2分钟内拮抗罗库溴铵的深度阻滞而没有心血管反应。环糊精的投入使用将会增加罗库溴铵的临床应用，并在快诱导时增加罗库溴铵的安全性。当出现2个TOF颤搐反应高度时，环糊精的有效拮抗剂量是2mg/kg。
（7）米库氯铵：米库氯铵是临床唯一使用的短效非去极化肌松药，其作用时间较短与被正丁酸基血浆胆碱酯酶代谢有关。其ED95是0.08～0.1mg/kg，应用2倍ED95量静脉注射，起效时间是1.6～1.9分钟，与阿曲库铵、维库溴铵起效时间2分钟相似，但比琥珀酰胆碱起效时间（45秒）慢。作用时间14分钟，是阿曲库铵的1/3，维库溴铵的1/2。氟烷麻醉时，婴儿和儿童米库氯铵的ED95分别是85μg/kg和95μg/kg，而成人则是45～81μg/kg。在婴儿，米库氯铵可同样迅速的产生与琥珀酰胆碱相同的肌肉阻滞效能，但膈肌抽搐和呛咳的发生概率较高。在儿童，米库氯铵阻滞完全则较琥珀酰胆碱慢。与七氟烷或丙泊酚伍用时，药物在前者的起效时间较快，作用时间也较长。由于米库氯铵被正丁酸基血浆胆碱酯酶水解，该酶的缺乏会使药物的作用延长。大剂量快速注射米库氯铵（0.4mg/kg）会引发组胺释放，最常见的表现是短暂的皮肤潮红和血压降低。
由于该药药效较快、作用时间短，即使长时间使用也无蓄积作用，恢复时间也不因长时间用药而延长，停药后恢复迅速，对自主神经及心血管系统无不良反应，那些需要气管插管和（或）深度肌松的短时间手术可以选择米库氯铵。2009年在德国调查发现，年龄低于5岁的小儿如果要选择肌松药进行气管插管，麻醉医师更愿意使用米库氯铵。因为其较短的作用时间，米库氯铵几乎不需要拮抗。近来研究表明，在新生儿ICU使用米库氯铵作为肌松药进行插管，插管时间和插管次数均会减少，同时严重低氧饱和度的发生率也降低。
（二）气管内插管麻醉和麻醉装置
1.气管导管 气管插管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸管理及应用肌松药，优点较多。因此，小儿麻醉中以气管内插管麻醉最为常用，尤以重危患儿、婴儿、头颈、胸部手术以及腹部大手术、俯卧位、侧卧位手术全身麻醉时均应选用气管内插管麻醉，以策安全。气管插管的并发症包括插管损伤、喉水肿、导管扭曲、导管阻塞、呼吸阻力增加、拔管喉痉挛等。预防气管插管后喉水肿的措施有：①选用合适大小及优质的导管；②导管严格消毒；③麻醉期间避免导管与气管黏膜摩擦；④疑有喉水肿者，喉头局部用麻黄碱及地塞米松喷雾，同时静脉注射地塞米松。施行气管内麻醉期间需严密观察病情，注意预防上述并发症，但总的说来，气管插管优点远远超过其缺点，应尽量选用。
气管导管现多以对组织无刺激性的聚氯乙烯制成，导管以内径（mm）编号，管壁应薄，导管大小以1.53～2.04kPa（15～20cmH2O）加压时有轻度漏气为合适，如以1.OkPa（10cmH2O）加压时漏气明显，应更换气管导管。表15-5为小儿气管导管选择（内径及插入长度估计），可供参考。导管上有长度（cm）标志，经口腔插管时其长度为12+年龄/2。固定导管时应了解插入长度，可避免插管过深。气管导管连接管的口径应与导管内径相等（可用塑料外套管将二者连接），并应紧密连接，不留间隙，以免连接处屈曲。插管后应作两侧肺部听诊，两肺呼吸音相等才可固定导管。侧卧位或俯卧位翻身后再进行两肺听诊，以及时发现导管滑出气管或误入一侧支气管。
表15-5 小儿气管导管号码（内径）及插入长度估计
在小儿麻醉中，究竟是选用带套囊的或是不带套囊的气管导管近年来仍存在广泛争议。在低龄儿童中使用无套囊的气管导管被广泛认为是安全的，而传统观念认为带套囊的气管导管应在6岁以上的小儿使用。而近年来，小儿麻醉中机械通气常规使用，压力支持通气机随之应用，由气管导管引起的阻力增加的问题在小儿就不那么显著了，气管导管引起的局部组织损伤更多的是因为气囊过度充气或在ICU中长时间带管。多项研究也证实，在小儿使用肌松药的麻醉中，带套囊的与不带套囊的导管术后并发症的发生率并没有差别，需重复插管的概率更低，因此可能更适合。同时随着小儿喉头部解剖结构的研究进展，气管导管设计制作技术不断发展进步，如新近研发使用的微套囊导管，套囊以聚氨酯为材料，更为柔软，充气后压力更均匀，位置更朝向环状软骨水平远端。因此，近年来即使在婴儿，使用带套囊的气管导管也较为常见。美国心脏病协会在新版（2005年）“心肺复苏和心血管急救国际指南”中对小儿气管导管选用的描述已修改为：在住院患儿中，带套囊的气管导管与无囊导管一样能安全地用于婴儿和儿童（新生儿除外）。但所有的气管导管都与气管黏膜的局部损伤程度有关，在婴儿和低龄儿童风险最高，损伤后最严重的后果是声门下狭窄。虽然在临床操作中，很多情况下有套囊的导管要比无套囊的导管更有益处，但两种导管无疑都会造成气管损伤，并给小儿带来更加严重的后果。有套囊的导管是否存在其他方面的不良反应，需要更多的使用和报道加以深入探讨。关于这一问题争论可能还将继续，但是，无论是有套囊的还是没有套囊的，对气管导管的仔细选择以及置入气管内的正确方法都是最重要的，这取决于临床医师的判断和技术以及患儿的指征。使用带套囊的导管应比不带套囊的导管小半号，且气囊内的压力应小于25cmH2O（18.4mmHg）。
在小儿，还有一系列特殊设计的气管导管用于不同的手术用途。异形管方便应用于头颈外科手术，可避免导管发生折叠、闭塞，减少意外拔管的危险。柯尔导管是一种上粗下细的、不带套囊，适用于新生儿的口插管，导管的气管部分比其他部分细，推荐用于新生儿复苏和短时间通气，但也有一些机构成功用于新生儿ICU。加长管适用于一些需要补偿导管额外长度的状况，在一些气道严重缩窄的患儿（如哮鸣、气道软化）应用常规的导管不合适时，可能需要使用加长管。增强型气管导管特别适用于小儿头颈部手术，如纵隔肿瘤、胃镜、经食管超声检查等，不易受到外力的影响使导管折屈或压扁。激光导管专门为激光手术中保护气管导管和患儿避免受激光伤害而设计。
2.喉罩（LMA） 自1983年喉罩问世以来，已广泛的应用于小儿麻醉。这种通气道将导管尖端接一卵圆形扁平罩，罩的周围镶嵌充气囊，经明视或盲探法插至咽喉部，覆盖声门部位，充气后在喉周围形成密闭圈（图15-1），既可让小儿自主呼吸，也可施行正压通气。1.0、1.5、2.0、2.5、3.0号喉罩，套囊的最大充气量分别为4.7、10、14、20ml。与气管插管比较，喉罩刺激小，不引起呛咳，特别适用于自主呼吸下进行眼、耳鼻喉科短小手术。喉罩插入和拔出时心血管系统反应小，可避免血压和眼压的波动。对有先天性小颌、舌下坠、腭裂的Pierre-Robin综合征患儿，气管插管困难，可用喉罩通气道维持麻醉。对需频繁施行麻醉的患儿（如烧伤换药、放射治疗），用喉罩通气道保持呼吸道通畅，可避免反复气管插管。小儿喉罩充气囊的压力推荐是60cmH2O以下，有学者建议小儿喉罩内压应低于40cmH2O，以减少小儿喉痛及喉罩周围漏气的概率，并建议在使用喉罩时常规使用校订后的测压计测喉罩内的压力。
图15-1 小儿喉罩通气道置入咽喉，覆盖声门部位的位置图
近年来小儿使用LMA时用纤支镜观察及MRI成像研究显示，小儿放置LMA位置不正的概率更高（Keidan et al.2000；Monclus et al.2007），在纤支镜下评价喉罩的位置分为5级，小儿置入喉罩后1级理想位置的比率只有70%，且导致并发症的风险与小儿的年龄成反比。LMA用于小儿，气道梗阻的发生率高于成人近两倍。因为小儿舌体大，声门位置偏高偏前，会厌大且松软，常会遮盖咽部，造成气道阻力大，特别在小于1岁的婴儿中。小儿置入LMA，除标准的Brain置入法，可采用逆转法提高小儿置入的成功率。LMA用于更小的患儿会发生更多的气道梗阻、通气压力高、呼气末CO2分压升高、喉罩漏气及气道并发症，因此在婴儿和新生儿使用LMA需要麻醉医师有更娴熟的技术并更为谨慎。术前用药及术中麻醉肌松药的应用、手术操作和并发症的影响等，可明显减低食管上、下端括约肌张力和正常生理保护反射（咳嗽、屏气等反射），存在潜在的反流、误吸风险。由于小儿胃液的容量相对较多、胃内压较高、pH值低，因此在麻醉中反流误吸的危险性相对较大。为此，凡遇胃内容量加大，喉功能不全等反流误吸高危因素的患儿，全身麻醉、急救复苏时不宜选用LMA。LMA是一个声门上的通气装置，所以对于张口困难、声门和声门上梗阻（咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等）的患儿应用是有局限性的。
除Brain的传统喉罩外，近年来不同的生产商还设计了各种新型喉罩可应用于小儿，如Ambu Aura-Once喉罩、air-Q喉罩以及Portex喉罩等。目前在小儿应用较为广泛，在任何年龄段均有适用尺寸的是引流型喉罩（Proseal LMA，图15-2）。引流型喉罩在导气管的侧面有单独的引流管末端开口于气囊罩，放置到位后，引流管与食管相通，可置入胃管进行引流或吸引。该设计可完全隔离气道和消化道，避免了传统喉罩易引起胃扩张和反流的弊端，在小儿口咽部允许的泄漏压也更高（11～18cmH2O），一次放置成功的概率更高达90%。传统喉罩与引流型喉罩在小儿的尺寸见表15-6。
图15-2 小儿引流型喉罩
表15-6 小儿传统喉罩与引流型喉罩型号的选择
3.呼吸回路 气管插管或喉罩通气道插入后可连接Ayre T管装置（Mapleson E型回路）（图15-3）或Jackson-Rees改良Ayre装置（图15-4）维持麻醉。Ayre T形管装置结构简单、无活瓣，对呼吸阻力小。当新鲜气流量达患儿分钟通气量的2倍时，可避免复吸入。气流量过低，二氧化碳可被复吸入，且麻醉药可被稀释，呼气端加延长管可减少空气稀释，从而增加氧及麻醉药浓度。气流量过高，可引起肺持续高压，麻醉药也浪费。Ayre T装置主要供自主呼吸时应用，如需控制呼吸，需堵塞T管开口端加压，放开时减压，操作不方便。自1954年该装置问世以来，曾在数十年里被推荐于小于10kg的小儿使用。
图15-3 Ayre T形管装置
图15-4 Jackson-Rees改良Ayre装置
Jackson-Rees改良Ayre装置（Mapleson F型回路）在Ayre装置基础上加螺纹管及贮气囊，便于控制呼吸，现已取代Ayre装置在小儿麻醉广泛应用，其优点是无效腔及呼吸阻力小，可单手加压，便于呼吸管理。缺点是干燥气体吸入，有体热丧失。
20世纪70年代以来，在小儿麻醉又推广应用Bain装置（改良型Mapleson D型回路）。此系双套管装置，是一根直径22mm、长1.5m的塑料呼气螺纹管，其内有一根输氧及麻醉气体的塑料管，两管形成一个同轴系统（图15-5），具有结构简单，重量轻，使用方便，适用于任何年龄等优点。Bain装置作为部分重复吸入系统可控制患儿二氧化碳浓度，避免麻醉时低碳酸血症，从而维持较满意的心排血量和脑血流量，避免氧离解曲线左移和细胞外钾离子减少。由于Bain装置的管道很长，尤其适用于神经外科及头面部手术，手术期间麻醉医师可远离患儿头部进行呼吸管理，而不致影响手术操作。应用Bain装置的气流量是100ml/（kg·min），最低气流量至少应为3.5L/min。自主呼吸时，气流量应比控制呼吸时增加50%。除上述装置外，各种无重复吸入活瓣在小儿麻醉已很少应用。
图15-5 Bain麻醉装置（横截面示气流方向）
小儿应用循环紧闭法麻醉近年来逐渐得到推广，虽然没有特意为小儿应用设计的麻醉机，但成人麻醉机部件考虑到小儿特点经适当改进，小儿应用成人麻醉机进行循环紧闭麻醉是完全可行的。衔接管无效腔要小，用15mm塑料螺纹管替代麻醉机上的22mm橡胶螺纹管，储气囊改用750～800ml容量，麻醉呼吸器内的呼吸风箱改用小儿风箱，同时麻醉期间进行控制呼吸，可以代偿呼吸阻力及无效腔的增加。