颅脑和脊髓创伤

对任何伴有意识改变的创伤患者都应怀疑有脑损伤。可用Glasgow昏迷评分动态评价意识状态。

需要立即外科手术的常见损伤包括：硬膜外血肿、急性硬膜下血肿及部分贯穿性脑损伤和凹陷性颅骨骨折。可保守治疗的损伤包括颅底骨折和颅内血肿。颅底骨折常表现为眼睑青紫（熊猫眼），有时青紫可达乳突部位（Battle征），并合并脑脊液鼻漏。脑损伤的其他表现包括烦躁、惊厥和颅神经功能障碍（如瞳孔反射消失）。典型的库欣三联症（高血压、心动过缓和呼吸紊乱）表现较晚且不可靠，通常预示脑疝的出现。单纯性脑损伤很少引起低血压。怀疑有持续性颅脑损伤的患者不应给予任何术前用药，因为术前用药可改变患者的意识状态（如镇静、镇痛药）或影响神经功能评估（如抗胆碱药可引起瞳孔散大）。

脑损伤常因脑出血或水肿而并发颅内压升高。控制颅内压可联合采用限制液体（除非存在低血容量性休克）、利尿（如甘露醇0.5g/kg）、巴比妥类药和过度通气（PaCO228～32mmHg），后两项措施常需要给患者气管插管，气管插管也可避免因气道保护性反射降低引起的误吸。利多卡因或芬太尼可减轻高血压或心动过速等气管插管反应。清醒插管会引起颅内压急剧升高。颅底骨折的患者经鼻插管或插鼻胃管可能造成筛板穿孔和脑脊液感染。轻度头高位可改善静脉回流，降低颅内压。激素在颅脑损伤中的作用尚存争议，多数研究认为具有其不良反应或并无益处。应该避免使用可升高颅内压的麻醉药（如氯胺酮）。如果存在高血糖，应予胰岛素治疗。

脑损伤部位脑血流的自身调节通常受损，高血压可加重脑水肿，升高颅内压；但一过性低血压可导致局部脑缺血。一般来说，脑灌注压应该维持在60mmHg以上。

严重颅脑损伤患者可因肺内分流和通气/血流比例失调而易发生动脉低氧血症，其原因包括误吸、肺不张或对肺血管的直接作用。颅内高压时交感神经活性增强，患者易发生肺水肿。

脊髓损伤后生理功能紊乱的程度与脊髓损伤的平面相关。在搬动患者和气管插管过程中要特别小心以免加重损伤。颈椎损伤可能涉及膈神经（C3～5）而导致呼吸暂停。肋间肌麻痹可使肺储备功能降低，咳嗽功能减弱。高位胸椎（C1～4）损伤时，心脏丧失交感神经支配，导致心动过缓。急性高位脊髓损伤可发生脊髓休克，其特征是损伤平面以下的容量和阻力血管的交感张力丧失，表现为低血压、心动过缓、反射消失和胃肠功能麻痹。这类患者的低血压需要积极的液体治疗，但是急性期过后，血管张力的恢复可能导致肺水肿的发生。有报道认为损伤后48小时内使用琥珀酰胆碱是安全的，但48小时后应用可能出现致命性高钾血症。短期大剂量应用糖皮质激素治疗［甲泼尼龙30mg/kg，继以5.4mg/（kg·h）持续输注23小时］可改善脊髓损伤患者的神经预后。损伤平面高于T5时可出现自主反射功能亢进（autonomic hyperreflexia），但在急性期处理起来也并不困难