肝破裂的诊断和治疗

肝的解剖部位较隐藏，受到胸廓的保护，可是在腹内脏器损伤中，肝损伤的发生率最高。致伤原因包括：①开放性或穿透性损伤，常见为刀刺伤或枪伤等。②闭合性钝性损伤，常见为车祸、摔伤和直接打击伤等。肝损伤的并发症和死亡率与肝损伤的严重程度密切相关。目前国际上采用的肝损伤分级是美国创伤外科协会肝外伤分级法：Ⅰ级：血肿位于包膜下，不继续扩大，﹤10%的肝表面积；裂伤：包膜撕裂不出血，肝实质破裂，深度浅于1cm。Ⅱ级：血肿位于包膜下，不继续扩大，血肿占表面积的10%～15%，肝实质内血肿不继续扩大，直径﹤2cm；裂伤：肝实质裂伤深度浅于1～3cm。长度﹤10cm。Ⅲ级：血肿位于包膜下，﹥50%的肝表面积或继续扩大，包膜下血肿破裂并有活动性出血，肝实质内血肿直径﹥2cm；裂伤：肝实质裂伤深度大于3cm。Ⅳ级：中心血肿破裂；肝实质破坏不超过肝叶的25%～75%。Ⅴ级：肝实质破坏不超过肝叶的75%；血管损伤：肝静脉附近损伤（肝后下腔静脉，大的肝静脉）。Ⅵ级：血管-肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加一级。

肝破裂的诊断依据：①临床表现：常见的症状为下胸或上腹部疼痛、恶心、呕吐等；体征有不同程度的出血性休克表现，如精神紧张、倦怠、烦躁不安、面色苍白、脉率加快、血压下降等；右下胸和上腹部压痛、腹膜刺激症状及肠鸣音减弱或消失；大量血腹时可查出腹部移动性浊音；闭合性损伤者可有右下胸或上腹部软组织挫伤或肋骨骨折体征；开放性损伤者可在上述部位发现刀口或子弹入口或出口；②实验室检查：肝损伤数小时后才出现红细胞计数下降和反应性白细胞计数增高；更有意义的是血红蛋白值和红细胞计数的动态变化，可提示有活动性出血；③诊断性腹腔穿刺是目前最常用的诊断方法，准确率达70%～90%；④超声检查：近年来，一般认为腹部超声检查是诊断肝损伤的首选方法，不仅能发现肝包膜的连续性消失，而且可以了解腹腔内积血量，有报道超声检查发现肝损伤的敏感度为80%，特异性为98%，正确性为97%，因此认为可以代替CT和诊断性腹腔灌洗而成为首选诊断方法；⑤对病情稳定而诊断困难者可做CT检查。

肝损伤的治疗：对于血流动力学稳定的肝损伤患者多采用非手术治疗。入院时有低血压的肝损伤患者应立即行手术治疗，手术指征为：①经晶体液复苏和与肝损伤有关的输血量达2个单元以后，血流动力学仍不能保持稳定者；②在72小时内，因肝活动性出血需要输血超过4个单元才能维持血流动力学稳定者；③合并其他腹内脏器损伤者。