第四节　术后镇痛

骨科手术患者因手术累及骨、关节、筋膜等，疼痛较明显，因此必须重视术后镇痛，但由于传统观念影响或术后镇痛的并发症而广泛应用受到一定限制，因此应注意：①镇痛药合理配方，确保镇痛效果良好；②可选用静脉镇痛，推荐使用连续神经阻滞镇痛，以降低尿潴留发生率；③硬膜外镇痛配方中，除适当浓度局部麻醉药外，可减少吗啡类药物用量；④应用防治恶心呕吐药物；⑤老年患者镇痛、镇静药应减量。

对下肢的镇痛可采用硬膜外镇痛使用低浓度局部麻醉药（0.05%～0.1%布比卡因或罗哌卡因）和吗啡类药（2～5μg/ml芬太尼）联合使用，按3～10ml/h的速度作PCA镇痛。全膝或全髋置换术的患者都必须接受24～72小时硬膜外止痛。对同时使用抗血栓药物者应注意硬膜血肿可能，用肝素者一般不用硬膜外镇痛。改用阿司匹林或华法林，某些专科医院每年有2000例以上患者应用硬膜外镇痛未发现硬膜外血肿。某些下肢手术有可能会损伤周围末梢神经，如胫腓骨骨折、复杂的全膝关节置换等，对这种患者最好不用硬膜外镇痛或周围神经阻滞镇痛，因为镇痛会掩盖神经损伤的早期症状，如疼痛、麻木和肌无力。对有高度神经损伤可能或必须加压包扎的手术，以采用全身静脉镇痛方法为安全。

关节腔内镇痛：由于关节腔内富有受体，当受体被药物阻滞后，可产生镇痛效果，且药液仅局限于关节腔内，极少被吸收进入循环而产生全身作用。关节腔给药其镇痛效果优于全身用药。关节腔内镇痛以阿片类药为主，可用吗啡1～2mg，芬太尼10μg，或哌替啶10mg。也有使用0.25%布比卡因10～20ml关节腔注射产生4～6小时镇痛。与吗啡类药合用达到起效快和作用维持长的目的。也有用可乐安定关节腔注射产生镇痛作用。

（张品）