三、麻醉前用药

麻醉前用药的目的在于镇静与消除不安，使麻醉诱导顺利、减轻情绪障碍、抑制口腔和呼吸道分泌物、抑制异常反射、减轻疼痛、预防吸入性肺炎等。以下是小儿麻醉前用药的常用途径及其各自的优缺点（表15-4）。

表15-4　小儿麻醉前用药的常用途径及其各自的优缺点

麻醉前用药应根据小儿的生理状况、预计的手术时间、麻醉诱导方式等而个体化制定方案。6个月以下的婴儿麻醉前用药并不是必须的，而10～12个月的小儿离开父母会有明显的恐惧感，术前用药则必不可少。在美国，口服咪达唑仑（0.25～0.33mg/kg，最大剂量20mg）是最常用的麻醉前用药方案，5～10分钟产生镇静效果，能成功将患儿与父母分离的最短时间是10分钟，药效高峰在2030分钟，45分钟内镇静作用消失。对于不能配合口服用药的小儿，可采用中等剂量的氯胺酮（2～4mg/kg）加用阿托品（0.02mg/kg）和咪达唑仑（0.05mg/kg）肌内注射；既往有小剂量咪达唑仑口服给药效果不佳病史的小儿，可使用氯胺酮（4～6mg/kg）、阿托品（0.02mg/kg）和咪达唑仑（0.5mg/kg，最大剂量20mg）口服，给药，15分钟后起效，可达到较深程度的镇静。对于预计可能静脉置管困难或诱导前必须有静脉通路的小儿（如先天性心脏病的婴儿），可采用大剂量氯胺酮（约10mg/kg）和阿托品、咪达唑仑混合肌内注射以提供良好的静脉置管镇静条件。

糖果形状的口服透黏膜芬太尼具有舒适的口感，易透过口腔黏膜迅速吸收，吮吸糖棒后15～30分钟血药浓度达到峰值，10～20μg/kg就可以产生足够的镇静作用。但是咀嚼或是吞服会降低药效及其生物利用度。镇静、抗焦虑作用不如咪达唑仑强，并可发生皮肤瘙痒、增加恶心呕吐发生率及呼吸抑制的风险等。

肌内注射抗胆碱能药物会引起注射部位疼痛，对于麻醉诱导时的咽反射抑制效果也并不明显，在小儿并不应作为常规使用。但对于小于6个月的婴儿，强效的吸入麻醉剂诱导前45min肌内注射或口服阿托品（0.02mg/kg）可显著降低低血压的发生率。

可乐定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，通过激活中枢神经系统内的突触后α2肾上腺素受体产生镇静和降低交感神经张力作用，导致外周血管扩张和血压下降、心率减慢。作为小儿麻醉前口服镇静药，镇静作用与口服咪达唑仑相当，镇痛作用机制尚不明确。术前30～40分钟口服2～4μg/kg的可乐定可产生足够的镇静和抗焦虑作用，作用时间可大于90分钟，常常需要辅助给氧。

右美托咪定比可乐定有更强的α2受体亲和力。口服后吸收较好，镇静作用与可乐定相似。患儿在术前30～50分钟口服1μg/kg（推荐3～4μg/kg）的右美托咪定后，具有良好的镇静作用，神经性行为障碍的患儿也能顺利地接受静脉置管，无不良并发症发生，患儿父母满意度高。单次静脉注射0.5～1.0μg/kg的右美托咪定（缓慢注射5～10分钟），持续静脉输注0.5～1.0μg/（kg·h）可产生有效的镇静作用，并维持自主呼吸，降低突发躁动的发生率。右美托咪定作为严重不合作儿童的术前用药，已取得令人满意的效果。

盐酸戊乙奎醚（penehyclidine hydrochloride，长托宁）能通过血-脑屏障，兼有中枢和外周双重抗胆碱作用，有较强的抑制腺体分泌作用，可降低术后恶心呕吐的发生。选择性阻滞M1、M3胆碱受体，对心脏和突触前膜M2胆碱受体无明显作用，因而不增快心率。半衰期长约10h。常用剂量为0.01～0.02mg/kg术前30分钟肌内注射或0.01mg/kg术前15分钟静脉注射。不良反应少见，多与用药剂量过大有关。

（王利品）