一、颅内动脉瘤

颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，病因多为先天性畸形，其次是感染和动脉硬化。是引起自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的最常见原因。大多数患者（30%～50%）在SAH后容易发生低血容量，且程度与临床分级和颅内高压程度相关；另外，SAH患者可能存在中枢性盐丢失综合征（central salt wasting syndrome），术前应尽可能纠正，治疗包括输注等渗或高渗盐水以改善脑灌注。

患者手术治疗前，对一般情况较好的患者可在严密监测下静脉给予小剂量镇痛药（芬太尼25～50μg）或苯二氮䓬类药物（咪达唑仑1～2mg）。一般情况较差的患者不给予术前给药。麻醉诱导期的关键问题是预防动脉瘤破裂，诱导过程要保持平稳，抑制气管插管时的呛咳反射及其引起的高血压，保证足够的脑灌注压，降低动脉瘤跨壁压的变化。除了氯胺酮和氯琥珀胆碱不宜使用外（因为有可能引起短暂突然升高的颅内压），其他常用静脉麻醉药都可以应用。麻醉维持一般常联合应用丙泊酚、麻醉性镇痛药、非去极化肌松药和（或）﹤1MAC的吸入麻醉药。维持一定的麻醉深度，调控血压，降低脑组织张力。手术期间，在显微镜进行动脉瘤操作期间，用硝普钠、艾司洛尔、尼卡地平、异氟烷进行控制性降压，可降低动脉瘤壁张力，有利于手术操作，降低动脉瘤破裂的机会，术中应维持麻醉平稳。

麻醉苏醒期应特别注意避免呛咳、屏气、二氧化碳升高和高血压。一般情况较好的患者手术结束后可在复苏室拔除气管导管。在拔管时要特别预防血压升高，较常用的方法为气管拔管前静注利多卡因1～2mg/kg和（或）艾司洛尔0.5～1mg/kg及尼卡地平0.5mg。颅内动脉瘤手术后脑血管痉挛的发生率很高，术毕不要急于催醒，避免刺激引起的呛咳、高血压及高碳酸血症等不良反应，尽量维持苏醒过程平稳，减少术后并发症。