腹腔镜气腹的病理生理

腹腔镜手术对机体内环境影响小、减轻创伤、降低手术并发症的发生率和死亡率，临床应用日益广泛。但是腹腔镜手术必须在气腹状态下实施，并需将患者置于特殊体位，导致机体病理生理改变。某些腹腔镜手术还可能造成不易发现的内脏损伤，以及失血量难以估计，使得麻醉处理更加复杂，麻醉风险增加。

1.气腹对血流动力学的影响　腹腔镜手术中引起血流动力学变化的因素包括气腹、患者体位、麻醉、高CO2血症、迷走神经张力增加和心律失常。腹腔镜手术首先需建立气腹，气腹可使心排血量降低10%～30%。气腹压力低于10mmHg时，可压迫腹腔脏器使静脉回流量先短暂增加，随着腹内压进一步升高，下腔静脉受压，静脉回流受阻，血液潴留于下肢，心排血量减少，每搏量和心脏指数明显降低。这种现象在头低位时不太明显，但头高位则出现明显的低血压。当气腹压力达15mmHg时，外周血管阻力增高，左室后负荷增加，致使心肌耗氧量增高，有发生心肌缺血、心肌梗死或充血性心力衰竭的潜在危险。另外，腹内压升高还可引起迷走神经反射，使心率减慢。因此，气腹压力不应超过20mmHg。还应注意的是向腹腔吹气时可引起心律失常，如房室分离、结性心率、心动过缓和心脏停搏，多发于开始吹气使腹膜快速张开时，这可能与刺激腹膜牵张感受器，兴奋迷走反射有关。

2.气腹对呼吸功能的影响　CO2气腹可使动脉血CO2分压进行性升高，建立气腹后15～30min达到高峰并维持下去。CO2吸收率30min内可达70ml/min，而30～75min达90ml/min。该吸收率受气腹压力的影响，当腹膜毛细血管受压其血流量减少时，则CO2吸收量减少，但当气腹压下降、腹膜毛细血管重新开放时，CO2吸收再度增加。由于腹腔充气使膈肌抬高，肺受压造成肺顺应性降低，气道压升高，通气功能下降，使体内CO2排出减少。这样可以出现高CO2血症、酸中毒，甚至低氧血症。经腹膜吸收的CO2一部分经肺排出，而未能排出的CO2潴留在骨骼肌和骨内等处，术后逐渐排出，则有持续高CO2血症的危险。高CO2刺激中枢神经系统，增加交感活性，引起心肌收缩力增加、心动过速和血压增高。另一方面，CO2的直接作用又可扩张末梢小动脉，抑制心肌收缩力，诱发心律失常甚至心跳骤停。

3.气腹对肾脏功能的影响　CO2气腹可使尿量、肾血流减少，肾小球滤过率降至基础值的50%以下，明显低于开腹手术患者，可能引起肾脏功能损害。气腹终止后尿量即迅速增加。