癌痛的心理治疗
（一）心理治疗对癌痛患者的作用
对癌痛患者给予良好的心理治疗可以发挥如下作用。
1.改善不良情绪 许多研究考察了心理治疗对改善患者不良情绪的作用，其中绝大部分都证明心理治疗对改善患者的不良情绪具有明显的作用。
2.增加积极应对反应 一些研究发现，对癌症相关问题的应激反应与患者具有的应对策略有关，不同的应对策略又与患者的心理社会适应有关，如利用社会支持的应对策略可以降低情感困惑，而逃避一回避应对策略导致情绪困惑增加。
3.促使日常活动丰富多彩 患病之后患者的日常活动会发生很大改变。癌症患者由于缺乏精力，由于他们的许多时间用于治疗，脱离工作岗位而感到社会孤独，其结果使得他们将注意力更多地转向自身，更多地去体验心身症状。心理行为干预可帮助患者改变这些不合适的日常生活方式。
4.积极寻求社会支持 实际上，在正常生活中强大的社会支持系统特别有利于人们事业的发展和保持心理健康，尤其是来自家庭成员的情感支持和必要的物质支持。心理治疗能够帮助患者正确地认识到社会支持的作用，并主动地寻求各种社会支持，营造良好的社会环境，较多地表达情感，共同讨论解决问题的方法。
5.改善自我认知 在癌症患者患病后，由于社会角色及社会作用都发生了变化，加上各种治疗带来的躯体形象变化，对患者的自尊感即自我概念可产生严重影响。研究证明，对癌痛患者的个别咨询或集体咨询能够改善和增强他们的自尊感和完善自我概念。
6.改善性功能 对于乳腺癌患者、妇科恶性肿瘤患者及良性生殖器肿瘤患者来说，性功能障碍的发生率相当高，并常常与自尊、情绪困惑等联系在一起。从心理角度来讲，从事性活动这种人体特殊的本能活动可较大地影响患者的心理感受，一次成功的性生活会让患者感到自己还行。研究发现，心理治疗能帮助患者科学地理解性生活，纠正此方面的误区，并授之以恰当的方法。
7.增进食欲 肿瘤患者由于受种种因素的影响，饮食往往成为影响其康复的重要障碍。如消化道肿瘤患者在手术前受症状的影响不能正常进食，手术后受自我认知的影响不能正常进食；接受化学治疗的患者，由于受药物不良反应的影响不能正常进食；疼痛较重的患者由于疼痛而无法进食。在治疗中，除了采取针对性措施如镇吐，助消化，镇痛等措施以外，良好的心理治疗是改善患者进食情况的基本措施。首先要消除患者的紧张不良心理状态。研究证实，在紧张状态下任何生物体消化液的分泌均会显著减少，食欲也同时处于抑制状态。
8.提高机体免疫力 研究证明，心理治疗能改善肿瘤患者的免疫功能，如放松想象训练可使乳腺癌患者有分裂原反应，NK细胞活性、IL-2红细胞玫瑰花结测定以及血清IgG和IgM水平增加或提高。另外，美国癌症协会认为，大约有10%的癌症患者出现了戏剧性的自愈现象，之所以出现自愈主要是心理神经免疫的作用。
9.减轻疼痛和治疗的不良反应 疼痛是心身综合反应的结果，疼痛体验与患者的心理社会因素具有一定的关系，而癌症治疗引发的恶心、呕吐等不良反应也与患者的心理状况具有关系，良好的心理治疗技术如放松想象训练、催眠治疗、音乐治疗、生物反馈等能够不同程度地缓解患者的疼痛，如能和正规的疼痛治疗同时进行会更好。实际上，如果不同时进行心理治疗，有的疼痛治疗是很难完成的。
10.延长生存时间，提高生活质量 实践证明，凡是那些性格豁达，不在意癌症，反应策略积极，负性情绪少的癌痛患者生存时间就长，反之生存时间就短。
（二）以语言为主的心理治疗
心理治疗又称精神治疗，是运用心理学的原则和方法，治疗患者的心理、情绪、认知与行为有关的问题，治疗的目的在于解决患者所面对的心理困难和生活事件，以减少焦虑、忧郁、恐慌等精神症状以及这些精神症状所造成的躯体症状。改善患者的非适应行为，包括对人对事的看法和人际关系，并促进人格的成熟，能以较适当的方式来处理心理问题及适应生活。以语言为主的心理治疗主要采用言语交谈的会诊形式，经由若干期间进行心理上的治疗工作。
1.支持性心理治疗 我们把对患者的指导、劝解、疏导、鼓励、安慰、心理保证均作为支持性精神治疗的内容，应用范围极广。支持疗法的目的是加强精神活动的防御能力，控制和恢复对环境的适应平衡。即使疾病已到晚期阶段，或已成残疾也可通过支持疗法，引导他们面对现实，心安理得，想到有意义而愉快起来。在患者临终时也用支持疗法，使他们平静地离去。
进行支持疗法时，治疗医师必须热心对待患者，对他们的痛苦寄于高度同情，即使他们的想法和做法不对，也要尊重他们。
2.认知疗法 认知疗法是最近20年来发展的一种心理治疗系统，它是通过改变人的认知过程和由这一认知过程所产生的观念来纠正本人的不良情绪和行为。治疗的目标不仅仅是针对行为和情绪的外在表现，而且分析患者的思维活动，找出错误的认知，加以纠正。认知疗法在实践和方法上吸取了行为科学的理论和方法，强调要发现并解决当前存在的现实问题。
建立良好的医患关系是整个治疗过程中的关键，因为没有良好的医患关系就不可能纠正患者的错误观点，就像朋友的话容易听得进去一样，应平等地对待患者，让癌痛患者能够积极地参与治疗，共同努力纠正错误的认知。而不要让癌痛患者总是处于被动接受的地位，更不要让患者总是处于一种受批评的感觉状态。
首先应充分了解癌痛患者的主要症状、有关的情绪、行为及思维表现，以及个人内在的因素和环境因素。自始至终耐心地倾听，在取得充分信任的基础上让患者了解认知治疗的基本原则与方法，结合病情指导患者如何自我监察，如何安排自己的行为；学会如何辨别自己特殊的错误认知，如何逐步建立正确的和合乎常理的认知并改善情绪的行为。
在治疗开始，应让患者充分列出他存在的症状及其思维和情绪反应。治疗医师应根据患者反应的具体情况，依次由易到难，逐步深入，分阶段地合理安排治疗进程时间表。逐步分析患者认知的歪曲，并与患者共同讨论合理化的思维模式。每次治疗完毕要布置一周的家庭作业。
（三）操作性心理治疗
操作性心理治疗主要是指行为疗法，这种治疗方法是基于实验心理学的原理，帮助患者消除旧的不良行为模式，并建立起新的行为模式。行为疗法的基本原理如下。
1.条件反射理论 条件反射有时对人体有利，有时则是对人体不利，如晚期胃癌患者，在几次进食后呕吐胃痛以后，很快地建立了不良的条件反射，进食时甚至一看到食物就会发生呕吐和胃痛。在治疗过程中要注意发现哪些症状可能和条件反射有关。
2.学习理论 无论是简单的还是复杂的行为，都是学习的结果，其规律如下。①频因律：对某一刺激发生行为反应的次数越多，那么这一行为反应就有可能被固定下来，并在以后遇到相同刺激时发生；②近因律：某一行为反应发生的时间与某一刺激越接近，那么这一行为反应就越有可能被固定下来，并在以后遇到相同刺激时发生。学习理论强调学习的作用，认为无论任何行为，都可以通过学习而获得，这一理论指导我们要鼓励患者向抗癌明星学习，组织一些抗癌明星在一起交流经验，起到良好的示范和学习作用；③强化作用：一些学者认为行为的目的不是为了奖赏就是为了逃避惩罚。最初，动物对同一刺激可能会做出几种不同的反应，但只有那些给自身带来好处的反应更容易与这一刺激相连结，并在这一刺激重现时更有可能再发生。利用强化作用的原理，在给患者进行心理治疗时，只要患者取得进步，就要给予精神上和物质上的奖励。
（四）药物性心理治疗
抗抑郁药是一种主要用于治疗各种抑郁状态的药物，以往仅有单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和三环类抗抑郁药（TCA）两大类。由于精神药物的发展，一些化学结构和药理作用与经典三环类不同的非典型新型抗抑郁药相继问世。不典型抗抑郁药包括新的三环类及一、二、四环结构的化合物，统称环类或杂环类抗抑郁药（HCA），他们对单胺类递质摄取的抑制作用更具有特异性。
1.三环类抗抑郁药 是目前治疗抑郁症的首选药物。
（1）体内过程：TCA的吸收、分布和代谢与酚噻嗪类药物相类似，口服吸收快，血药浓度2～8h达峰值，主要分布于脑、心、肝等组织，脑中以新皮质、旧皮质，海马和丘脑的药物含量较高。
大约90%的TCA与血浆蛋白紧密结合，仅10%是游离的，故急性中毒时，用血液透析难以清除。50%的丙咪嗪是通过胆汁再经过肝肠循环，最后大约2/3从尿中排出，其余从肠道排出。TCA的血浆清除半衰期（t1/2）平均为30～48h，仲胺类较长，其中普罗替林最长，大约80h。某些新的非三环类药物则较快。
TCA的药理作用和机理较为复杂，涉及中枢神经系统很多重要生理作用的递质以及受体。
（2）药理作用：神经递质在神经元内合成，释放后又重返神经末梢，称摄取和重摄取过程，是防止受体过度兴奋的一种机理。如此机理被药物阻断，则可急性加强神经传导。如摄取过程持续阻断，最终将减慢神经传导。这是因为受体密度代偿性下调（即低敏）。很多抗抑郁药物通过不同机理使受体对儿茶酚胺发生低敏。
（3）临床应用：TCA有提高心境、缓解焦虑、增进食欲、改善睡眠等作用，是当前治疗抑郁症的首选药物，对内源性抑郁、非内源性抑郁和各种抑郁状态均有效，有效率是80%。如能辅以心理治疗或者锂盐、T3等，可能使治愈率和有效率进一步提高。
（4）剂量和用法：TCA的治疗指数低，尤其是叔胺类TCA，剂量范围因受镇静、抗胆碱能和心血管毒不良反应的限制，要比吩噻嗪类药物狭窄的多。一般为50～250mg/d，个别患者的用量可能稍大，但是超过此剂量效果不一定更好，相反毒不良反应更多。一般从小剂量25mg开始，以后酌情每隔2～3d增加25～30mg。有振奋激活作用的去甲丙咪嗪和普罗替林应在早、午服，适用于迟滞性抑郁症患者。镇静作用强的阿密替林、多塞平，可在午、晚服用，适用于焦虑、激动、失眠的患者。大多数TCA因T1/2长，可每日服1次，如剂量大可分2～3次服。如剂量不大，可晚间1次服用。
（5）过量与急性中毒：TCA类药物如丙咪嗪1次吞服1.25g以上（25mg×50片，大约为最高有效剂量的5倍）可致死，尤其是老年人和儿童。致死率远远比酚噻嗪类药物高，占药物死亡的第三位。各种TCA包括多塞平过量均可致死，非TCA类药物如麦普替林、异戊塞平也如此。
2.抗焦虑药 抗焦虑药主要是用以减轻焦虑、紧张、恐惧、稳定情绪，兼有镇静催眠作用的药物，一般不引起自主神经系统症状和锥体外系反应。
（1）常用的药物：抗焦虑药以往称为弱安定药，属于这一类的主要有：苯二氮䓬类，其次为丙二醇类，抗组胺的二苯甲烷类，抗抑郁药的三环类和MAOI，β肾上腺素能阻滞剂和近年发现的苯二氮䓬类抗焦虑药布斯哌隆。
（2）临床应用：抗焦虑药不仅用于精神科，也作为辅助用药用于癌痛患者，以缓解焦虑、紧张、稳定情绪、安眠、镇静。对于多种原因引起癌痛患者的失眠均有效，入睡困难者可选用T1/2短的苯二氮䓬类药物，如阿普唑仑、三唑仑、替马西泮；早醒者可选用硝西泮、艾司唑仑和氟西泮。
本类药物的最大缺点是其多种药理作用均易产生耐受性。另一缺点是长期应用可产生依赖性，包括精神依赖性和躯体依赖性。突然停药可引起戒断症状如失眠和焦虑加重、肌肉颤搐、震颤、头痛、恶心、多汗、视力模糊。在一些患者突然停药甚至可诱发癫痫。
（张虎）