椎管内PCA的不同方式
近年来研究突出的特点是硬膜外PCA（PCEA）不同模式逐渐增多，区域神经阻滞PCA（PCRA）和蛛网膜下腔PCA（PCSA）开始受到重视。
1.PCEA方式 PCEA与PCIA相比，药物用量小，止痛效果确切，作用时间持久且对全身影响相对较少，PCEA效果优良率达92.5%～98.3%。Boylan等比较研究了腹主动脉瘤手术后PCEA与PCIA的镇痛效果以及对呼吸和心血管的影响，结果显示PCEA组气管拔管时间、休息和运动时的视觉模拟评分（VAS）以及需要护士额外静脉追加吗啡的次数均比PCIA组少；但术后两组呼吸抑制，sp（O2）降低、心电图ST段降低和ICU逗留时间无明显差异。Sinatra等比较舒芬太尼PCEA和PCIA，结果显示两组的VAS评分相似，但PCEA组疼痛缓解更迅速；两组的舒芬太尼消耗量一致，但PCIA组呼吸抑制发生率更高。Wulf等研究显示髋关节置换术后0.2%罗哌卡因PCEA与吗啡PCIA相比，认为罗哌卡因PCEA比吗啡PCIA更为优越，PCEA组VAS评分低，术后恢复室逗留时间短，肛门排气排便时间提前，恶心、呕吐发生率低。
Schrug等报道用生理盐水及0.1%、0.2%、0.3%罗哌卡因以10ml/h速率持续硬膜外输注，21小时静脉吗啡PCA用量分别为75mg、32mg、39mg和13mg，减少了吗啡PCA的用量，此种作用与罗哌卡因的剂量相关，而运动神经阻滞强度顺序为0.3%﹥0.2%﹥0.1%。Sandler等报道罗哌卡因3种剂量的血浆峰值浓度（Cmax）、浓度-时间曲线下面积（AUC），随着罗哌卡因持续硬膜外输注剂量增加而增加，总清除率（CL）和半衰期（t1/2）则相似；Frichsen等报道10例择期子宫全切术的患者分别以罗哌卡因（2.5mg/ml）负荷剂量7.5mg和按压剂量42.5mg后持续硬膜外输注剂量10mg/h或20mg/h，发现在罗哌卡因持续硬膜外输注期间，总血浆浓度增加，而游离血浆浓度则保持稳定［8小时和24小时分别为（0.019±0.0084）～（0.017±0.0059）mg/L，（0.032±0.016）～（0.035±0.015）mg/L］，潜在的系统毒性低。我们研究以罗哌卡因4mg/h、8mg/h、12mg/h持续硬膜外输注，其罗哌卡因游离血浆浓度较低，无蓄积作用，无潜在毒性的顾虑，以0.2%罗哌卡因4～6ml/h速率是国人术后患者镇痛的最佳方案，罗哌卡因硬膜外持续输注可减少吗啡PCEA的消耗量，可提高患者对镇痛的满意程度，降低不良反应，提示其可安全应用于临床。另外我们的经验有：①PCEA的镇痛药液中加入小剂量可乐定可增强镇痛效应；②硬膜外采用0.1%～0.2%罗哌卡因或左旋布比卡因持续输注4ml/h，再以氯诺昔康PCIA来补充其镇痛效应的不足，效果良好，而并发症较低，胃肠功能恢复快，尿潴留程度轻；③对于大手术患者PCEA，仍以吗啡加局麻药联合镇痛效果最佳。
2.CSEA方式 腰麻-硬膜外联合（CSFA）分娩镇痛方法具有麻醉起效快、镇痛效果确切、用药量少等特点，结合硬膜外持续给药的优势，为产妇分娩和手术后患者提供了满意的镇痛，且运动神经阻滞较轻。Price等在对比CSEA和PCEA分娩镇痛临床研究中，发现除了CSFA比PCEA第一产程更短外，其余与PCEA无差别；Burnstein等调查发现目前英国CSEA分娩镇痛已占到24%。CSEA分娩镇痛目前采用铅笔尖和无创伤性腰麻针，这样大大减少甚至避免了有关硬脊膜穿破后的头痛；CSEA应用方法一般在第一产程时经蛛网膜下腔注入阿片类药物或罗哌卡因，阿片类药物常用芬太尼或舒芬太尼；CSEA后用PCFA维持给药产妇可达到WEA。WEA产妇在分娩镇痛期间可以下床自由活动，促进分娩，并能减少尿潴留，减少器械助产率和剖宫产率，提高产妇的满意度。CSEA的优点受到临床的肯定，但对CSFA后较大剂量局麻药持续硬膜外输注加吗啡PCA的安全性还存在顾虑，经研究认为CSEA麻醉后罗哌卡因硬膜外持续输注（4ml/h），加吗啡PCA方法（0.01%吗啡，以LCP模式给药，负荷剂量5ml+持续剂量1ml/h+按压1ml/次，锁定时间10分钟，限量为12ml/4h）是安全、有效的，吗啡的用量显著减少，恶心呕吐、瘙痒、嗜睡等不良反应明显减少。
3.PCRA方式 PCRA是将置入神经鞘内的硬膜外导管连接于标准的PCA泵进行给药，也可连接一持续给药泵镇痛，PCRA在提供满意镇痛的同时，可避免阿片类药物的使用及其不良反应。在肩部手术后患者，经肌间沟置管PCRA与静脉PCA吗啡镇痛的比较研究表明：术后12小时、18小时、24小时和30小时的镇痛效果均以PCRA为更佳，患者满意更高，而恶心（25%）和皮肤瘙痒（25%）等并发症仅见于静脉PCA镇痛组的患者。由此可见，就术后镇痛途经而言，在四肢手术的患者外周给药镇痛比静脉给药更可取，全身不良反应较少，患者可早期下床活动，有利于患者尽快恢复出院。采用局麻药PCRA还可适用于外周血管性疾病的治疗，肌间沟臂丛置管用于肩部手术后PCRA，镇痛效果比PCIA好，恶心呕吐等不良反应少，患者满意程度高。另一项研究显示，0.2%罗哌卡因与0.15%布比卡因有相同的镇痛效果，但应用0.2%罗哌卡因能够更好地保持手臂肌力，减少手指麻痹症状。PCRA主要适应于四肢镇痛或用于血管性疾病的治疗，可采用：①0.2%罗哌卡因5～10ml/h或0.3～0.4mg/（kg·h），按压3～5ml/次，锁定时间10～20分钟。在急性疼痛治疗的同时，低浓度罗哌卡因2.0mg/ml（0.2%）仅轻度非递增性阻滞运动神经，有利于病人早期活动，促进恢复；②0.125%～0.25%布比卡因5～15ml或0.25mg/（kg·h），按压2～3ml/次，锁定时间10～20分钟；③临床上可乐定与局麻药合用，可延长镇痛作用时间和增强局麻药的镇痛作用。总之，PCRA的优势在于对机体影响小，安全性大、镇痛效果确切，逐渐在临床广泛应用。神经刺激器在外周神经阻滞定位中的应用大大提高了外周神经阻滞的成功率，促进了临床上区域神经阻滞和术后PCRA的普及。该技术对于四肢手术后中度和重度疼痛的患者而言是安全有效的镇痛方法，可减少阿片类镇痛药的全身不良反应，促使术后早期康复。
4.PCSA方式 蛛网膜下腔PCA是PCEA效果不佳的一种替代方式。Kshatri报道了1例38岁女性患者因宫颈癌转移至骶尾部、肛周顽固性疼痛，长时间采用PCEA失效后采用PCSA，镇痛效果好，提高了生活质量。Vercauteren则研究了45例患者采用不同配方PCSA取得了满意的临床效果。蛛网膜下腔置管后实施PCA。单纯芬太尼用药PCA设置为：首次给药10～20μg，起效5～15分钟，持续1～5小时；持续量0.08μg/（kg·h），按压剂量5～6μg，锁定时间30～60分钟。联合用药为0.08%布比卡因+0.0002%芬太尼，PCA设置单次剂量1ml/次，锁定时间30分钟，背景剂量0.5ml/h，限量3ml/h。其特点是药物用量少，恢复快，对有些顽固性疼痛尤其是其他方法镇痛不佳的患者有更好的效果。但在临床操作和护理中应加强无菌观念，特别警惕细菌感染的可能性。
阿片类药物在发挥镇痛作用的同时能产生呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留及皮肤瘙痒等不良反应；而局麻药硬膜外镇痛可能会导致低血压、心动过缓、运动受限和感觉障碍，应予以防治。
（张虎）