经尿道前列腺切除术
（一）前列腺增生的病理生理学
前列腺由四个紧密相连的完整区域组成，即前区、外周区、中央区和前列腺前区。每一区又由腺体、平滑肌和纤维组织组成。所有四个区都被包裹在一个包膜里。前列腺的血供丰富。动脉和静脉穿过前列腺包膜，在腺体内分支。静脉窦邻近包膜，而且非常大。从40岁开始，前列腺前区的前列腺组织即开始有结节增生，形成中叶、侧叶和后叶。中叶和后叶与尿道梗阻有密切关系。
（二）外科手术
经尿道前列腺切除术（transurethral resection of theprostate，TURP）是通过尿道放入前列腺切除器，用电切-电凝金属圈或激光气化能量切除前列腺组织。可分为单极TURP和双极TURP。激光TURP也已使用多年。每种技术都应尽可能多地切除前列腺组织，但一般保留前列腺包膜。如果包膜被损伤，大量的灌洗液将通过前列腺周围间隙、腹膜及腹膜后间隙吸收入循环。
在TURP过程中出血很常见，但一般都能控制，然而，当大的静脉窦开放时就不容易止血。如果出血不能控制，应尽快停止手术，可以通过在尿道放置Foley尿管进入膀胱并牵拉，导尿管膨胀的球囊对前列腺床产生侧向的压力，从而减少出血。大约2.5%的TURP手术出血需要通过输血来纠正。
（三）灌洗液
理想的TURP灌洗液应该是等渗、不导电、无毒、透明、容易灭菌而且价格便宜，但是目前不存在这样的液体。蒸馏水不导电而且便宜，具有良好的视觉特性，然而它的张度极低，大量吸收进入循环后会引起溶血、休克甚至肾衰竭。
目前已有多种接近等渗的灌洗液。常用的包括1.2%和1.5%甘氨酸、3%～5%甘露醇、2.5%～4%葡萄糖、3.5%山梨醇、Cytal液（2.7%山梨醇和0.54%甘露醇的混合液）以及1%尿素。特意将这些灌洗液调成适度低渗，以保持其透明性。这些灌洗液的渗透压见表12-14。
表12-14 TURP使用的灌洗液的渗透压
虽然在TURP中使用这些灌洗液不引起明显的溶血，但是灌洗液大量吸收仍将引起其他并发症，如肺水肿和低钠血症。此外，灌洗液中的溶质也可能有不良反应。甘氨酸可导致心脏和视网膜毒性作用，甘露醇快速扩充血容量可导致心脏病患者肺水肿，葡萄糖可导致糖尿病患者严重的高血糖。这些并发症稍后将详细讨论。
用接近等渗的灌洗液代替蒸馏水可以消除单极TURP中的溶血及其后遗症。此外，与严重低钠血症有关的中枢神经系统问题如惊厥和昏迷的发生率也将降低。然而，与大量灌洗液吸收相关的其他主要问题如水过多仍然存在。在双极TURP及激光TURP中，生理盐水作为膀胱灌洗液可以显著减少甚至消除TURP综合征。
（四）麻醉技术
在美国，脊髓麻醉曾经是TURP最常用的麻醉方法。在传统的单极TURP中，脊髓麻醉也是大多数麻醉医师的选择。脊髓麻醉给患者提供充分的麻醉，为外科医生提供良好的盆腔底部和会阴部的肌肉松弛。由于患者是清醒的，能够早期发觉水中毒和液体超负荷的症状和体征。如果将脊髓麻醉平面控制在T10以下，也能早期发现膀胱意外穿孔，因为此时患者会感觉到腹痛和肩痛。TURP满意的区域阻滞麻醉要求阻滞平面达到前列腺和膀胱颈的感觉平面。此外，还应考虑到膀胱膨胀所致的不适感。
如前所述，前列腺和膀胱颈的内脏疼痛感觉由来源于S2和S3神经根的传入副交感神经纤维传导，而S2和S3神经根伴随盆腔内脏神经走行。膀胱的感觉受来源于T11～L2神经根的腹下丛交感神经支配。TURP的区域麻醉的感觉阻滞平面要求达到T10以消除膀胱膨胀和术中其他原因造成的不适。但是，当创伤较小时，稍低的感觉阻滞平面通常也能满足手术要求。在一项监测膀胱内压并保持其处于较低水平的研究中发现，麻醉阻滞平面达T12或L1即已足够，但到达L3平面的阻滞则满足不了手术要求。应避免T9以上的感觉阻滞平面，因为此时如果发生包膜穿孔，则不出现包膜牵拉症状（如前列腺包膜穿孔时的疼痛）。
与连续硬膜外阻滞麻醉相比，蛛网膜下腔阻滞麻醉更受欢迎。首先，蛛网膜下腔阻滞麻醉在老年患者中更易操作，而且TURP的手术时间一般不会太长；其次，在硬膜外阻滞麻醉中偶尔可出现骶神经根阻滞不全，而蛛网膜下腔阻滞麻醉则不会发生。
鞍麻和骶管阻滞也可有效地被用于前列腺手术中。连续冲洗可避免发生膀胱膨胀。鞍麻可安全、有效地用于高危患者的激光前列腺切除。这种麻醉的主要优点在于血流动力学稳定。虽然局部浸润麻醉的手术镇痛效果与脊髓麻醉相比没有可比性，但有的麻醉医师建议将会阴和前列腺沟的局部浸润麻醉用于某些TURP操作。对需要机械通气、血流动力学支持的患者，存在区域麻醉禁忌证和拒绝区域麻醉的患者，则必须选择全身麻醉。
（五）区域麻醉较全身麻醉存在的优势
TURP手术的区域麻醉与全身麻醉相比优点很多。与全身麻醉相比，区域麻醉可以降低深静脉血栓的发生率和减少手术失血量，而且失血量的减少不仅表现在TURP手术中，还表现在其他盆腔手术中，如膀胱切除术和较大的阴道手术。继发于区域麻醉的交感神经阻滞所引起的收缩压下降并不是导致术中失血量减少的唯一因素。有证据表明，区域麻醉下自主呼吸时，外周静脉压和中心静脉压都下降。可以推测，外周静脉压降低可减少前列腺手术和其他手术的失血量。
影响TURP出血量的其他因素主要包括腺体的血管分布、腺体大小和手术时间。前列腺组织释放的尿激酶引起的纤溶酶活性增加也是影响术中失血的一个因素。术中开放的静脉窦的数目、是否存在感染、是否存在因反复或最近置入尿管引起的前列腺炎症都可影响TURP的失血量。这些多因素使比较TURP失血量的研究变得特别困难，即使通过Meta分析也难以得出一个明确的结论。
前列腺切除术患者易发生深静脉栓塞，原因众多，主要包括高龄、合并恶性肿瘤、心脏疾病、静脉曲张和肥胖。在这种情况下，区域麻醉交感神经阻滞引起的血流增加对减少深静脉栓塞的形成起着重要作用。在区域麻醉下，当发生组织损伤时，通过神经内分泌反应调节能降低术后高凝状态，维持正常凝血和血小板功能。与全身麻醉相比，区域麻醉能更好地维持神经内分泌系统和免疫系统的稳态。
TURP可引起一系列与麻醉相关的特殊并发症。在选择麻醉方法时，除了通常的考虑因素外，还应考虑以下问题，如患者的一般身体状况、手术时间长短、患者和外科医师的习惯等。
选择区域麻醉进行TURP时，麻醉医师在术中能观察患者的精神状态。在TURP术中，当低渗膀胱灌洗液的吸收过多时，可引起一系列心血管和神经系统并发症，此时患者精神状态的改变可较早地提示灌洗液吸收过多。下一节将详细介绍这些变化。
常有报道与TURP相关的视觉障碍，如视野模糊和短暂失明。吸收的甘氨酸转变成氨，与视觉障碍和其他中枢神经系统异常有关。TURP手术的另一个潜在并发症是膀胱穿孔，常继发于灌洗液导致的膀胱过度膨胀或前列腺切除器接触膀胱壁。在外科医师察觉前，清醒患者能较好地感觉到与膀胱穿孔有关的症状，所以能较早地提醒手术者。膀胱穿孔的症状和体征包括心动过缓、低血压、不安、恶心、腹痛、呼吸困难、肩痛以及呃逆。腹膜后穿孔表现为脐周、腹股沟或耻骨上疼痛。腹腔内膀胱穿孔的发生率很低，可引起与膈肌受刺激的相关症状（如上腹部、心前区、肩部或颈部疼痛）。
与全身麻醉相比，TURP手术选择区域麻醉有很多优点。首先，虽然术中电解质的实验室监测很有用，但是清醒患者精神状态的改变能较早地反映电解质失衡。其次，如前所述，在清醒或轻度镇静患者能较早识别膀胱穿孔。
感觉阻滞平面不应高于T9，因为此时如果发生前列腺包膜穿孔（包膜征），则其引起的疼痛就不能被患者明显感觉到。与全身麻醉相比，区域麻醉还有一个优点，就是降低了手术后即刻对镇痛的要求。
（六）TURP术后并发症的病死率
对TURP手术，与全身麻醉相比，毫无疑问脊髓麻醉具有明显的优势，但在死亡率和与患者预后相关的很多指标上，两者却相似。早在1924年就已开始讨论前列腺手术最安全的麻醉方式，从那以后，区域麻醉的拥护者很快占据了主导地位。与单极TURP相关的30d死亡率为0.2%～0.8%。据报道，接受区域麻醉和接受全身麻醉的患者死亡率相似。但是应注意，与以前很多研究相比，低于0.2%的死亡率意味着需要更多的患者参与研究，才能获得一个有价值和有显著统计学意义的结论。某项研究发现，TURP术后并发症的发病率为18%。前列腺切除时间超过90min、腺体超过45g、急性尿潴留和患者年龄大于80岁与TURP术后并发症的发病率升高相关。Ashton及其同事研究了250位接受TURP手术的男性患者，观察到1例术后心肌梗死（0.4%）导致的死亡病例。有些研究比较了全身麻醉与区域麻醉下行TURP的术后并发症发生率，如心肌梗死、肺栓塞、脑血管意外、短暂性脑缺血发作、肾衰竭、肝功能不全和长时间呼吸支持，结果显示这两种麻醉方式对TURP术后并发症发生率的影响无差别。
大多数关于TURP接受区域麻醉和全身麻醉术后认知功能改变的研究结果未能证实两者在术后患者的认知功能改变上存在明显的差异。脑血氧监测证实了TURP术后患者行为功能的改变与液体吸收导致的脑脊液增加有关。老年患者术前精神异常也影响了术后精神状态，所以对这类患者不建议采用深度镇静。