五、麻醉中管理
（一）呼吸管理
麻醉过程中既要防止通气不足，造成CO2蓄积，又要避免通气过度，PaCO2过低，会减少冠状动脉的血流量，同时血液偏碱可使氧解离曲线左移，有导致冠状动脉痉挛的可能。
（二）循环管理
维持血流动力学相对稳定状态，心率维持在50～90次/分，既保障手术要求，又不使心肌耗氧量增加。心功能不全者，酌情使用正性肌力药物。重症患者则需设置肺动脉导管（PCA）或浅动脉传感器（APCO）监测血流动力学，以指导治疗。血流动力学不能维持者使用主动脉内球囊反搏（IABP），必要时设置体外膜氧（ECMO）支持循环。
（三）内环境管理
术中监测血气分析、电解质、酸碱平衡、血糖和血红蛋白等。主要指标要求：PaCO2在30～40mmHg，钾离子在4～5mmol/L，碱储备保持在正常值的正值范围内，乳酸不超过2.5mmol/L，血糖值不高于正常值的0.5倍，术后血红蛋白不低于100g/L。
（四）麻醉中血管活性药物的应用
1.扩血管药 如下所述。
（1）硝酸酯类如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等。麻醉诱导后首先以硝酸甘油0.5μg/（kg·min）的剂量输入，然后酌情调整剂量；
（2）在用硝酸酯类控制血压无效的情况下，可短时间加用硝普钠，用法：0.2～2μg/（kg·min）其目的是为了降压，当血压得到控制后即刻停药；
（3）前列腺素E1可用于冠脉远端狭窄和病情较重的患者。
2.钙通道阻滞剂 如下所述。
（1）地尔硫䓬5～10μg/（kg·min）。
（2）尼卡地平3～12μg/（kg·min）。
3.β受体阻滞剂 如下所述。
（1）艾司洛尔先静脉缓慢注入0.5～1.0mg/kg，维持剂量为0.05mg/（kg·min）。
（2）美托洛尔：5～10mg缓慢静脉注射。
（五）体外循环（CPB）的管理
应注意心肌保护，动脉压和血糖的稳定，术中高钾的处理，体外循环后并行辅助循环的管理，掌握好停机条件，脱机困难或不能脱机者心室辅助特点等，应注重以上各环节协调。
（六）非体外循环冠状动脉旁路血管移植手术（Off-pump CABG，OPCABG）管理
1.患者体位调整 吻合血管时，心肌固定器使心脏受压，心排出量减少，可将患者调整为Trendelenburg体位（头低20°～30°，右倾10°～20°）。
2.心率控制 通常将心率控制在50～90次/分比较合适。如心率仍较快，可用β受体阻滞剂控制，但要注意其对心功能的抑制。
3.心肌缺血的监测和治疗 如下所述。
（1）迅速判断引起急性缺血的原因，及时处理：①麻醉不平稳，血流动力学波动大；②手术者搬动心脏或手术固定器压迫心脏过紧；③移植后的血管内有气泡栓塞或吻合口不通畅。
（2）急性缺血的心电图表现：①ST段改变：在V5导联ST段可降低0.4mV以上，Ⅱ导联ST段降低一般为0.1mV，左右，或伴有U波倒置。ST段降低的导联常见于V4～V6、Ⅰ、Ⅱ或aVL导联；②T波改变：急性心内膜下或心外膜下心肌缺血，心前区导联面向心内膜下心肌缺血时，T波对称高尖，在心前区导联可高达1.0mV～1.5mV。常见于V4～V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL导联，T波对称倒置。
（3）心肌缺血的预防和治疗：麻醉诱导后，即开始持续泵注硝酸酯类或钙通道阻滞药。术者对心脏的搬抬和固定器的压迫，常使部分冠脉血流严重受阻，心肌发生缺血，表现为血压急剧下降，心电图ST段急剧上抬，有的可表现为单向曲线。此时，应停止使用一切麻醉药，加快硝酸甘油等药物的注入速度，并将患者置于头低脚高位，并及时告知手术者停止操作将心脏恢复原位，必要时建立体外循环。
4.心律失常的原因和治疗 如下所述。
（1）心律失常的原因：①术前应用利尿剂，造成隐性低钾血症和低镁血症；②心肌梗死区域累及心脏传导系统；③术者操作对心脏造成的机械性刺激；④低体温。
（2）心律失常的治疗：①监测动脉血气分析和电解质测定，调整血钾、血镁在正常范围；②当出现室性期前收缩时，可静脉注射利多卡因1mg/kg；③在切开心包和搬抬心脏前，可预防性用药，静脉注射利多卡因0.5～1mg/kg；④当发生室上性、室性心动过速或室颤时，应立即施行电转复。
5.CPB准备 非CPB冠状动脉旁路血管移植手术均有转为体外循环下CABG的可能，所以无论患者病情如何，OPCABG期间都要作好体外循环的准备。
6.血液回收 做好血液保护。
（七）肝素化效果监测和拮抗
CPB期间监测全血激活凝血时间（ACT）保持﹥480秒。肝素量肝素总量mg×1.5=鱼精蛋白剂量。OPCABG阻断已游离的乳内动脉或大隐静脉前静脉注射肝素1mg/kg，10分钟后监测ACT值≥300秒。测ACT/每小时1次，预防游离血管内凝血，如ACT值﹤300秒，应酌情补充1/3～1/2量肝素。最后一个吻合口完成后静脉注射鱼精蛋白1mg/kg，拮抗肝素。
（八）温度的管理
术中中心温度﹤36℃可造成术后一系列问题，CPB复温应将鼻咽温恢复到37℃、肛温36.5℃才可停机。手术中，所输入的液体和血液要预先加温。有条件时可用加温毯辅助保温和升温，以保持患者温度始终﹥36.5℃。