五、腋路阻滞
（一）临床应用
由于腋路阻滞方法安全、可靠、易行，故成为常用的臂丛阻滞方法。其阻滞水平位于臂丛神经末端。虽然此法并非总能阻滞肌皮神经，但可在腋窝或肘部进行补救。腋路阻滞的适应证包括前臂和手部手术，也可用于肘部手术，是适合于门诊手术的理想方法，也易被小儿患者接受。但是，腋路阻滞不适用于上臂或肩部手术，阻滞实施时还要求患者手臂外展。
实施腋路阻滞前必须熟悉以下解剖概念：
（1）神经血管束被分为多个间隔。
（2）腋动脉是最重要的定位标志。
（3）尽管存在解剖变异，但通常正中神经位于动脉上方，尺神经位于下方，桡神经位于后外侧。
（4）肌皮神经在此平面已离开神经鞘，位于喙肱肌中。
（5）肋间臂神经走行于腋动脉表面，属T2肋间神经分支，腋动脉表面的皮肤局部浸润常可将其阻滞。为消除止血带反应，做皮丘时需向头尾两端扩大局部浸润范围1～2cm，以充分阻滞此神经。
（二）方法
周围神经刺激器、异感法或鞘内注射法：穿刺时患者仰卧，患侧手臂外展与身体呈直角，肘关节屈曲90°，手背贴床或枕头。不建议手臂过度外展置于患者枕下，因为这种体位下不易触及动脉搏动。
触到腋动脉后，从腋窝低点循其走向作一标记线。左手示指和中指将动脉固定在患者肱骨上，在腋横纹处动脉搏动上方局部麻醉后进针，到位后注药时压住进针点远端，使局部麻醉药向近端扩散。
腋路穿刺一般无需寻找异感，按穿刺方法找到腋鞘均能获得良好效果。但多点注射能缩短起效时间、提高阻滞的可靠性。
（1）异感法：用2cm长的25G穿刺针首先在深部（如桡神经）或手术部位神经分布区域寻找异感。到达神经血管束的穿刺深度很少超过2cm。采用的穿刺针越细、针尖斜面越短，神经损伤的发生风险越低。每个异感点注射10ml局部麻醉药。
（2）神经刺激器法：可以使用带绝缘穿刺针的神经刺激器来定位神经。与更高阈值的电流（1.0mA）刺激相比，低电流阈值（0.5mA）能缩短起效时间，但延长阻滞操作时间。
（3）突破感法：斜面短的针穿破筋膜时会有突破感，表明针尖已进入腋鞘，回抽无异常后注入40～50ml局部麻醉药。
（4）动脉穿透法：穿刺针穿透动脉后在其后方注入40～50ml局部麻醉药，也可在动脉的前、后方各注入一半药液。使用此法应十分小心，避免误将药物注入血管内，因为腋鞘内注射形成的压力也许会使解剖结构与固定的穿刺针相对位置发生改变。
（5）超声引导法：超声引导可显示局部麻醉药在4条神经周围扩散（伴或不伴运动反应），缩短了阻滞起效时间，还能减少反复穿刺次数。但成功率和并发症与其他方法相似。超声还有助于使用较小容量的局部麻醉药即可获得阻滞成功，但是感觉和运动阻滞的持续时间将会显著缩短。
传统观点认为，注药完成后应将患者手臂内收放回体侧，以免肱骨头阻挡药液流向近端。然而，维持手臂外展能缩短起效时间，延长感觉和运动的阻滞时间。如果腋路法未能阻滞肌皮神经，可在喙肱肌或位于髁间线上的肘前窝外侧浅表处注入局部麻醉药进行阻滞。
（三）腋路阻滞的成功率
腋路阻滞的成功率取决于成功阻滞的定义（即满足手术需要还是阻滞上肢所有4条分支神经）、臂丛的定位方法以及注药量。单次注射的成功率差别较大。Thompson和Rorie认为，臂丛神经鞘内存在的筋膜间隔限制了药液扩散（并且与多点注射相比，这些筋膜间隔降低了单点注射的成功率）。Partridge和他的同事给尸体鞘内注射亚甲蓝和乳化液，虽然证实了这些间隔的存在，但这些间隔并非是完整的。有关单点注射与多点注射的争议依然存在。
引出异感与使用0.5～1.0mA周围神经刺激器引出运动反应同样有效。多数研究认为穿透动脉作两点注射与单点寻找异感或单点使用神经刺激器法的阻滞效果相似。一般而言，多点注射可提高异感法和外周神经刺激法的效果。相反，血管周围注射或筋膜突破法的成功率并不稳定。
（四）不良反应和并发症
神经损伤和全身毒性反应是腋路法最主要的并发症。一般认为异感法更易导致神经损伤，但未获得数据支持。甚至在操作时未引出异感，也常无意中损伤神经。注射大容量局部麻醉药会增加血管内注射和局部麻醉药全身毒性反应的风险，特别在使用血管穿透法时更是如此。血肿和感染比较罕见。