胸腔镜及达芬奇手术系统（Da Vinci S）手术
（一）胸腔镜手术
1.胸腔镜手术的优势 胸腔镜最早是在1921年由瑞典医师Jacobeus报道，他当时是用于肺结核和胸腔积液的诊断与治疗。早期胸腔镜经侧胸小切口造成人工气胸，经该小切口插入胸腔镜对胸腔内进行观察，因操作时间较短，故多在局部麻醉、保留患者自主呼吸下完成。
随着胸外科麻醉、手术及医疗器械的进步，使得胸内大多数疾病在胸腔镜下治疗成为可能。最主要的进步表现在麻醉方面：①肺隔离技术、控制呼吸、神经肌肉松弛药、双腔支气管导管、阻塞导管、纤维支气管镜及术后镇痛技术等的进步对胸腔镜手术的发展起了重要的作用。②外科方面：在20世纪90年代早期，视频胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）亮相作为最重要的微创技术的发展，使肺和纵隔等复杂手术得以在胸腔镜下完成。③医疗器械方面：广角、高清纤维光学视频设备、内镜吻合器、腔镜钉等设备、激光、超声刀等均有助于胸腔镜下诊断和治疗技术的提高。与传统开胸手术比较，VATS手术创伤明显减小，可以改善术后肺功能、减轻手术后疼痛，降低术后早期发病率和死亡率，缩短ICU和总住院时间；对于夹杂严重内科疾病如心脏病、严重肺疾患、肾脏病、外周血管病和糖尿病的高危患者，可能不能耐受创伤大、术后并发症较高的开胸手术，而可以承受在VATS下实施手术，这样也使得更多的危重患者得到了手术治疗。胸腔镜手术是胸外科手术步入微创手术的重要标志。胸腔镜微创手术以自己独特的优势目前已被广泛应用于胸外科疾病的临床治疗，也为各种胸科疾病患者提供了不同手术的新选择。
2.胸腔镜适应证扩大 现今VATS已作为胸外科诊治前、后纵隔肿块，早期脓肿、血凝块清除，肺癌根治性切除和肺减容术及不能确定的肺结节等诊治的常规技术。近年来VATS手术的适应证进一步扩大，涉及了食管、贲门微创手术及在小儿患者中的应用（表9-8）。
表9-8 VATS的适应证
续表
3.内科胸腔镜与外科胸腔镜 近几年，一种新型软硬结合的胸腔镜出现，它是由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成的（flexirigid thoracoscopy，或称为semirigid thoracoscopy），比传统的硬质胸腔镜更易于操作，多由内科医师操作，故也俗称“内科胸腔镜”。内科胸腔镜与外科胸腔镜的主要区别是前者仅有一个观察切口，因此视野小，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治，能够直接观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检、粘连松解和胸膜固定。内科胸腔镜由于手术创伤小，手术时间短，对生理干扰较小，故多采用在鼻导管吸氧下用局部麻醉或区域阻滞（肋间神经阻滞或椎旁神经阻滞）；但对于术前一般情况较差，或估计手术时间较长、对生理功能干扰较大，或患者不能耐受在局部麻醉下手术的患者，仍需要采用全身麻醉，气管插管或在应用喉罩控制或辅助呼吸下进行，以维持患者内环境稳定，避免缺氧和二氧化碳蓄积。
外科胸腔镜的手术过程是侧卧位、术侧肺萎陷后，经侧胸皮肤切口插入塑料或金属Trocar，经Trocar放入灯、可视手术器械灯。罕见的情况下，外科医师选择胸腔内充入CO2气体去增加非通气侧肺萎陷以改善VATS的术野条件。一般充气压﹤1.33kPa，流量控制在1～2L/min。
4.VATS的并发症 取决于患者的病情、手术团队的技术水平，转为后外侧开胸手术的比例为1%～5%。常见中转手术的原因有胸膜粘连、不能找到病变、病变的大小不合适、肺隔离不良视野暴露困难、出血、大血管或心包穿孔。VATS的并发症可分为术中和术后：术中包括双腔支气管导管（插管损伤、位置不当）、单肺通气不能纠正的严重低氧血症、复张性肺水肿、血液动力学不稳定等。术后有漏气“肺下垂综合征”、感染、失血、肿瘤种植、慢性疼痛心律失常等。
5.麻醉处理 具体如下。
（1）术前评估：同开胸手术患者。
（2）术中管理：开胸手术的麻醉管理原则同样适用。采用全身麻醉、控制呼吸和肺隔离技术。术准的监测包括心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP）、呼气末二氧化碳（ETCO2）。一些研究显示在VATS中仅用NIBP，然而这些研究中的患者多为一些相对健康的患者及简单的手术，因此监测项目的选择取决于患者先前存在的夹杂症及手术的复杂程度。可选用有创监测如有创动脉压（IBP）、中心静脉压（CVP）甚至肺动脉压（PAP）监测。但对于肺动脉导管测量所获取数据的正确解读是非常重要的。胸腔镜术中缺氧性肺血管收缩、单肺通气、手术操作及导管位置均可影响测量值，一般不作常规监测。经食管超声心动图监测有助于评估心脏充盈和心脏功能，可用于未涉及食管手术的患者。VATS可在局部麻醉、区域阻滞、全身麻醉下进行，正如前文提及，麻醉方法的选择更多取决于患者心肺功能及手术的复杂性。不同的区域麻醉技术单独或联合可以成功用于胸腔镜手术的麻醉椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞加同侧星状神经节阻滞、胸部硬膜外和局部浸润等。局部麻醉技术仅用于经谨慎选择的短暂的VATS。不合作或潜在困难气道的患者不应该考虑单独使用局部麻醉。潜在的并发症包括局部麻醉失败、呼吸抑制（缺氧、高碳酸血症）、继发于气胸和纵隔移位所致的血流动力学恶化。
绝大多数麻醉医师选择全身麻醉、控制呼吸、肺隔离技术来实施VATS麻醉。由于手术医师必须在闭合的胸腔内操作，因此有效肺隔离和手术侧肺萎陷是VATS的基础。
与吸入空氧混合气比较，在单肺通气前吸入纯氧更有助于手术侧的肺萎陷，尤其是患者肺的弹性回缩力较差或有慢性阻塞性肺疾患时。VATS时，潮气量的选择调节在5～7ml/kg，以将纵隔移位限制在最低程度。麻醉药的选择取决于患者的全身状况、手术时间的长短及对术毕拔管等综合因素的考虑。术后早期拔管，尽可能早地恢复患者的自主呼吸对预防术后肺部并发症有意义。
（3）术后处理：虽然胸腔镜手术创伤减轻，但也有报道并不减轻术后疼痛，可能与Trocar及胸管放置的位置有关，因此仍应重视术后镇痛，以防疼痛致呼吸运动减弱而造成呼吸系统并发症的发生。疼痛范围包括胸膜，如胸膜剥脱或胸膜硬化残留、限制，自发性气胸复张可造成剧痛，对这些患者应强化镇痛措施。多模式全程镇痛包括术前评估，麻醉医师应预期VATS潜在的并发症并做好准备应对、限制不良预后。对麻醉医师而言，最终目标是提供满足手术条件的麻醉环境又能够在单肺通气中改善氧合及血流动力学、更早地拔管和理想的术后镇痛。
（二）达芬奇手术系统（Da Vinci S）手术
达芬奇手术系统（Da Vinci S）于2000年通过美国FDA批准用于临床的机器人系统，由医师控制台、床旁机械臂塔和视频系统三部分组成。手术过程中经Trocar插入床旁机械臂及内镜成像系统后，手术者在医师控制台通过三维成像系统控制机械手臂进行手术操作。近年来该系统也应用于胸内手术中，已经开展的手术包括肺癌、食管癌根治术及纵隔肿瘤切除等，其三维成像是普通胸腔镜所不能比拟的。麻醉处理的原则同开胸及胸腔镜手术，但存在气道解剖异常或严重肺功能受损，无法实施肺隔离、单肺通气者应列为禁忌。该手术属于精细操作，所需手术时间较长，因此需要面对长时间肺隔离和单肺通气问题，应谨慎对应，必要时间断膨肺，单肺通气结束后宜用肺复张策略以降低术后肺部并发症。此外，该系统体积庞大，麻醉机、监护仪的摆放位置常让位于床旁机械臂塔和视频系统，给麻醉医师的工作带来不便，故麻醉医师要选择好适宜的麻醉与监护的位置，能够及时发现患者病情的变化并处理，有效的手术团队的沟通更是不可或缺。