二、区域麻醉
在过去的30年中，区域麻醉已逐步增多，并成为小儿患者手术或非手术治疗的主要疼痛处理方法。随着特别针对小儿的穿刺针和导管的发展，区域麻醉应用于小儿也更为安全和便捷。近10余年里，许多大样本的小儿研究涵盖了包括新生儿至青春期少年的各年龄段，评价了各种神经阻滞方法的适应证、禁忌证和不良反应。随着神经刺激仪的广泛应用，周围神经阻滞可安全的应用于未使用肌松药的全身麻醉小儿。同时，超声引导技术为部位阻滞带来了重大的变革。超声技术的优势在于可将局部麻醉药的扩散可视化，在穿刺针定位至药物扩散不佳时可作调整，在局部麻醉药对神经形成完整圆形包裹时也可实时停药以减少用药量。
（一）骶管麻醉
骶管麻醉通过骶裂孔实施，是小儿尤其是婴幼儿最常用的硬膜外麻醉方式。小儿骶管裂孔相对较大，体表标志明显，且骶骨背面平、骶角突出易扪及，穿刺成功率较高，而且小儿骶管容积小，蛛网膜囊位置较低，局部麻醉药物浸润完全，能够满足下腹部、会阴部以及下肢大部分手术的要求，并且连续骶管麻醉的应用，也可满足长时间手术的要求。小儿骶管内蛛网膜囊位置较低，如穿刺过深，亦有误入蛛网膜下隙造成全脊髓麻醉的可能。骶管麻醉应使用短斜面穿刺针以免刺破硬脊膜。随着年龄增长小儿骶骨轴线偏离腰椎中轴，骶裂孔更难定位，甚至可能闭锁。
婴幼儿骶管腔充满脂肪和疏松的网状结缔组织，这使得局部麻醉药很容易扩散。6～7岁儿童硬膜外间隙脂肪变得更紧密，局部麻醉药不易扩散。脂肪内含许多无瓣膜的血管，意外的血管内注药可立即导致局部麻醉药全身扩散，引起中毒症状。骶管腔与腰骶部神经丛周围间隙相通（特别是腰骶干），所以有必要注入足够剂量的局部麻醉药以补充流失量才能获得满意的感觉阻滞平面。
骶管麻醉能满足多数低位手术要求（主要是脐以下），包括疝囊结扎术、泌尿道、肛门、直肠手术、骨盆以及下肢手术等。骶管麻醉主要用于AS Ⅰ～Ⅱ级的婴儿和幼儿，并通常复合浅全身麻醉。也可用于孕后50～60周以内婴儿以及早产儿（怀孕37周以前出生的婴儿）麻醉。因其硬膜外间隙脂肪呈液态，导管置入很容易，能提供持续时间较长的无痛感。包括美国在内的许多国家都常采用骶管麻醉，但穿刺部位接近肛区，括约肌功能失调的患儿有细菌感染的可能，因此一些国家对使用骶管麻醉有顾虑。经骶管可放置导管直达腰部和胸部硬膜外间隙，而无需选用经腰椎或胸椎棘突间隙硬膜外阻滞。骶管麻醉的禁忌证主要有骶骨畸形、脊膜突出和脑脊髓膜炎。
骶管麻醉的同时可将镇痛药加入局部麻醉药中进行术后镇痛，所以容易被患儿及其家长接受。可单次给药或连续给药，选用低浓度的长效局部麻醉药如0.1%或0.125%布比卡因或0.2%罗哌卡因，二者都具有长效的优势。骶管麻醉局部麻醉药用量可参考许多数学模式和方程式计算，其中最可靠的是Busoni和Andreucetti的计算公式，Armitage的计算公式更实用。分别注射0.5ml/kg、1ml/kg、1.25ml/kg局部麻醉药可达骶、腰部上段和胸部中段感觉阻滞平面。大剂量局部麻醉药（1.25ml/kg）偶尔可导致过高平面（超过T4椎体）。如果所需局部麻醉药超过1ml/kg，则不宜采用骶管麻醉，最好选择更高位硬膜外麻醉。可联合的镇痛药有：氯胺酮、曲马多、可乐定、阿片类药等，但应注意术后的监护。
（二）蛛网膜下隙阻滞
蛛网膜下隙阻滞适用于大部分手术时间较短的婴幼儿下腹部和下肢手术。与在成人中的应用效果一样，它起效迅速、镇痛效果确切、肌松良好。蛛网膜下隙阻滞尤其适用于容易引起术后呼吸系统并发症的高危婴幼儿，包括早产儿、低体重儿、支气管发育不良、患有慢性呼吸道疾病等的患儿。这些患儿全身麻醉术后发生呼吸系统并发症的概率明显增加，而应用蛛网膜下隙阻滞对呼吸功能几乎无影响，又能大大减轻全身麻醉的不良反应，术后镇痛良好，对生理功能影响少，操作简单，患儿术后恢复迅速。蛛网膜下隙阻滞也适用于孕后60周以下早产儿，尤其是那些发生过新生儿呼吸窘迫和贫血症（血细胞比容低于30%）的早产儿，这些患儿全身麻醉（包括七氟烷吸入麻醉）后更易发生延迟性呼吸暂停。饱胃也是蛛网膜下隙阻滞的适应证。蛛网膜下隙阻滞不影响保护性气道反射，发生误吸的风险很低，对那些有较高术后恶心呕吐风险的患儿是一个不错的选择。蛛网膜下隙阻滞还可用于那些有明显肺部疾病和神经肌肉疾病的患儿，以避免全身麻醉而使原有的呼吸功能不全恶化。区域麻醉不会诱发恶性高热，因此蛛网膜下隙阻滞还可用于那些恶性高热的易感患儿。
对于大于5岁的小儿应用蛛网膜下隙麻醉表现与成人相似，但更年幼的小儿常会出现血流动力学不稳，虽然并不会出现显著的低血压或心动过缓，但可有一过性的/可通过快速输液纠正的平均动脉压的下降或脑血流的降低。
小儿蛛网膜下隙常用局部麻醉药有丁卡因、布比卡因、左旋布比卡因及罗哌卡因，剂量可按体重、年龄或脊柱长度（第七颈椎棘突至骶裂孔距离，简称椎长）计算。新生儿及小儿蛛网膜下隙阻滞根据体重计算常用药物用量见表15-7和表15-8。临床应用中，某些单位常根据脊柱长度用药，下腹部手术用布比卡因0.15mg/cm，下肢及会阴部手术用0.12mg/cm，注药后2分钟起效，麻醉可维持1.5～2小时。
小儿蛛网膜下隙阻滞操作虽简单，但麻醉管理不能忽视，麻醉期间应吸氧，并常规监测血压、呼吸及氧饱和度，并应有麻醉机及急救物品准备在侧，以便随时处理。小儿特点是当下肢麻木或有内脏牵拉反应时，常难以忍受而出现哭闹，应及时应用辅助药物。小儿循环时间快，腰椎穿刺后损失的脑脊液易于恢复，故小儿蛛网膜下隙神经阻滞后头痛发生率低。
表15-7 新生儿和孕后60周内的早产儿（≤5kg）蛛网膜下隙阻滞常用的局部麻醉药用量
表15-8 儿童和青少年蛛网膜下隙阻滞常用的局部麻醉药用量
（三）硬膜外阻滞
小儿硬膜外阻滞的应用指征，尚无一致意见。有些单位小儿腹部手术常规应用硬膜外阻滞，有些单位则仅在下腹部及会阴手术中应用。单次硬膜外阻滞已可满足大多数儿科手术麻醉，在可导致术后长时间疼痛的大手术则可放置硬膜外导管连续麻醉并用于术后镇痛。小儿施行硬膜外阻滞时，辅助药的用量必须控制，如大量应用多种辅助药物，反而使麻醉管理复杂化，亦易于引起呼吸循环并发症，故对适应证的掌握必须慎重。为解决小儿硬膜外阻滞内脏牵拉不适和阻滞平面高影响呼吸的问题，目前应用硬膜外阻滞与气管内全身麻醉复合麻醉，这样硬膜外阻滞的优点可以保留，而牵拉不适可以消除，复合麻醉便于呼吸管理，可进行控制呼吸，可不必顾虑阻滞平面引起呼吸抑制。硬膜外与全身麻醉复合，全身麻醉药及肌松药用量可以减少，应激反应也减少，术毕可早期拔管，术后并发症少，术后可通过硬膜外导管进行硬膜外术后镇痛治疗。全身麻醉与硬膜外阻滞复合应用使小儿硬膜外阻滞的应用指征扩大至胸腹部大手术，取得了良好效果，并在国内外获得推广。
小儿硬膜外腔含脂肪组织、淋巴管及血管丛较丰富，腔内间隙相对较少，而脂肪组织较为疏松，有利于药液扩散，但椎间孔通畅，药液由此漏至椎旁间隙的量也相对增多，故小儿硬膜外脊神经阻滞节段的数量并不完全按药液量的增加而呈比例地增加。小儿硬膜外腔脊神经细，鞘膜薄，故麻醉作用较成人出现早，药物浓度也可相应降低。随着年龄增长，小儿脊神经由细变粗，神经鞘膜由薄到厚，局部麻醉药的有效浓度也和成人相似。小儿硬膜外麻醉的常用药物及使用方案见表15-9。
表15-9 小儿硬膜外麻醉的常用药物及使用方案
（四）外周神经阻滞
小儿不易合作，常需在浅全身麻醉下施行神经阻滞，由于周围神经刺激器的临床应用，使小儿神经阻滞的效果提高，应用范围也有所扩大。
臂丛神经阻滞在小儿上肢手术应用较多，以腋路法为常用，在腋动脉上缘或下缘进针，当穿刺针出现与腋动脉一致的摆动时，确认针已进入腋鞘，注入1%利多卡因0.8～1.0ml/kg，药液中加肾上腺素5μg/ml。由于局部麻醉药液量相对较大，阻滞效果常很满意，但注药时要防止注入血管内而导致局部麻醉药毒性反应。此法不要求小儿指出异感，故常用，特别适用于急诊饱食小儿。除腋路法外，也可选用经肌间沟阻滞，进针后通过周围神经刺激器测定相应的肌颤搐部位，即使小儿在基础麻醉情况下，也可正确定位，提高臂丛神经阻滞成功率。
除臂丛神经阻滞外，下肢手术可用坐骨神经阻滞，对腹股沟手术可应用髂腹股沟下神经阻滞。
（五）超声引导在小儿区域阻滞中的应用
超声准确定位局部麻醉药的给药部位的方法已经在区域阻滞中得到普及，超越了传统的坐标定位技术和神经刺激技术。超声实现了相关解剖结构的非侵入性成像，进而在直视下进针，提高了区域阻滞的成功率，降低局部麻醉药量30%～50%，从而可以在局部麻醉药最大剂量范围内进行多处外周神经阻滞。而小儿个体较小，操作范围内的解剖结构更为精细；且区域阻滞常常需要在复合全身麻醉下实施，这样使神经损伤很难被观测到，大大增加了区域阻滞的危险性。超声引导穿刺技术可用于大多数类型的小儿神经阻滞，有助于避免传统方法引起的严重不良反应。超声引导神经定位对那些目前的神经定位技术不能起效的患儿更有益的，例如肌肉组织对刺激反应缺失的患儿。
连续硬膜外阻滞仍是小儿局部阻滞的基础。然而，胸段和高位腰段穿刺时硬膜穿刺针直接引起或过量麻醉药引起的脊髓意外损伤的风险令人担忧，而传统的硬膜外麻醉，包括负压定位技术，很难确定导管的最佳置入位置。新方法包括硬膜外电刺激和硬膜外导管定位，主要是超声引导确定有关的神经解剖，实时监测穿刺以及导管的置入过程。超声引导可减少骨接触，更快地定位，直接观察到神经轴索结构，距皮肤的深度以及局部麻醉药在硬膜外腔的扩散。此外，超声能定位导管末端本身或通过注入一些生理盐水后观察导管在硬脊膜的位移来推断它的位置。超声评估也被应用于脊髓成像和寻找骶尾椎扩大的间隙（骶管位置）。在骶尾部阻滞中，超声成像下的盐水试验是定位正确导管位置的可靠指标，在两岁以下儿童中成功率为100%。
在小儿，神经十分贴近皮肤，因此可以使用高频线性超声探头（10兆赫及以上）。通过超声的应用，脐旁阻滞和髂腹股沟阻滞已得到改进。在实时超声引导下，将0.25%左旋布比卡因0.1ml/kg双侧注入腹直肌鞘和腹直肌后方，能够为脐疝修补术提供足够的镇痛。儿童的后腹直肌鞘深度不易预测，这使得超声引导更适用于这一区域阻滞技术。超声引导应用于儿童髂腹股沟/髂腹下神经阻滞，0.25%左旋布比卡因的剂量可减少到0.075ml/kg即能满足麻醉需要。下肢手术的儿童，可联合使用超声引导和神经刺激技术行臀肌下坐骨神经置管术，以完成术中麻醉和术后镇痛。
腋路阻滞是最常应用于儿童的臂丛神经阻滞技术。但由于肌皮神经自喙突水平较早离开神经鞘，腋路往往阻滞不全。在超声引导下，可以在腋窝分辨臂丛各神经分支并在直视下注入局部麻醉药，桡神经最先被阻滞，然后是尺神经、正中神经，最后是肌皮神经，超声技术可使腋路阻滞有效而完全。其他位点进行小儿臂丛神经阻滞，因为其操作风险较大以及成功率较低，使用一直受到限制。现在，经由超声引导可安全进行锁骨上/下臂丛神经阻滞，对于技术熟练的麻醉科医师，可完全避免气胸的发生，大大增加了操作的安全性和成功率。
（王利品）