慢性肾衰竭的重要病理生理表现
（一）高血容量
发生慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）时机体钠离子和水的总含量增加，但只有当GFR降低到非常低的水平时才可出现临床症状。体重增加通常与容量增加有关，但伴发的体重减轻抵消了容量引起的体重增加。联合使用袢利尿剂与美托拉辛（一种远曲小管Na+-Cl协同转运体的抑制剂）可以克服利尿剂抵抗。
（二）酸中毒
虽然大多数CRF患者的尿液能正常酸化，但这些患者生成氨的能力下降。在早期阶段，伴随有机阴离子被分泌入尿，代谢性酸中毒不伴有阴离子间隙的改变。但是，随着肾衰竭的进展，会形成巨大的阴离子间隙（约20mmol/L），相应的血浆
浓度降低。血液透析通常能纠正这种酸血症。在中度慢性肾衰竭患者，虽然酸血症可以很好地被代偿，但患者术后仍可发生酸血症和高钾血症（表12-6）。
表12-6 慢性肾衰竭的代谢性酸中毒
（三）高钾血症
每天K+的滤过量大约为700mmol，大部分在肾小管被重吸收。终尿液中的K+含量反映了皮质集合管及其以外的组织结构对K+的分泌和重吸收情况。CRF患者的胃肠道K+分泌增加。但是，多种因素可引起高钾血症，包括蛋白质分解代谢、溶血、出血、输入库存红细胞、代谢性酸中毒以及使用某些抑制K+进入细胞或在远端肾单位分泌的药物。
（四）心脏和肺部表现
高血压是CRF和终末期肾病的常见并发症。由于高血容量是尿毒症高血压的主要原因，所以透析前患者使用利尿剂或者终末期肾病患者进行透析常可使血压恢复正常。经过这些治疗，如果高血压仍未得到改善，则需要使用扩血管药物以克服顽固的高肾素血症。患者普遍存在左心室肥大和急进型动脉粥样硬化（糖代谢和脂肪代谢紊乱）的情况。与规律透析的CRF患者相比，未规律透析的患者易发生心包炎。
即使在无容量超负荷的情况下，也可能发生一种特殊表现的肺充血和肺水肿，并伴随着心脏内压力和肺毛细血管楔压正常或轻度升高。影像学上的特征表现为周围血管充血引起的“蝶翼”状分布，此种变化与肺泡毛细血管通透性增加有关。与循环超负荷引起的心肺异常一样，这种“低压性”肺水肿通常对积极的透析反应良好。
（五）血液学表现
CRF常导致正常色素及正常红细胞性贫血。当GFR降至30ml/min以下时，常可观察到贫血，这是由于病肾分泌的促红细胞生成素不足造成的。另一个因素是铁的缺乏，部分是血液丢失造成的，包括重复实验室检查，血液残留在透析机中，以及胃肠道出血等，也有的与血液丢失无关。使用铁剂、达贝伯汀α以及重组人红细胞生成素（表12-7）能够使红细胞比容恢复正常，减少红细胞输注次数，减少住院次数以及降低30%的心血管死亡率。
表12-7 纠正慢性肾病贫血的治疗指南
血小板因子3活力降低、异常的血小板聚集和黏附以及异常的凝血酶消耗引起的出血时间延长均可导致凝血障碍。能通过透析来纠正与血小板因子3相关的凝血异常，但在透析效果良好的患者也可出现出血时间延长的情况。对肾衰竭患者的出血时间异常和凝血异常可使用去氨加压素、冷沉淀、混合雌激素、输血和促红细胞生成素来控制。