椎管内神经阻滞法

椎管内阻滞包括硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞两种方法，前者还包括骶管阻滞。

1.骶管阻滞　主要用于第二产程以消除会阴痛。用药容积如超过15ml，约有81%产妇的阻滞平面可达T11水平，由此可达到无痛宫缩的效果。据Hingson等人对1万例病例的总结，疼痛完全消失者占81%，部分消失者占12%，失败者占7%。骶管阻滞的缺点为用药量大；穿刺置管易损伤血管或误入蛛网膜下隙，发生局部麻醉药中毒者较多，可能影响宫缩频率和强度，阻滞平面达T7～8水平时，尤易使宫缩变弱。此外，因盆底肌肉麻痹而无排便感，不能及时使用腹压，延长第二产程。

2.连续硬膜外阻滞　较常用于分娩止痛，有一点穿刺和两点穿刺置管两种。一点穿刺置管法：穿刺腰3～4或腰4～5间隙，向头置管3cm。两点穿刺法一般选用腰1～2穿刺，向头置管3cm，和腰4～5穿刺，向尾置管3cm，上管阻滞T10～L2脊神经，下管阻滞S2～4，脊神经，常用1%利多卡因或0.25%布比卡因，在胎儿监测仪和宫内压测定仪的监护下，产妇进入第一产程先经上管注药，一次4ml，以解除宫缩痛。于第一产程后半期置管注药，一次3～4ml（含1∶20万肾上腺素），根据产痛情况与阻滞平面可重复用药。只要用药得当，麻醉平面不超过胸10，对宫缩可无影响。本法经母儿血气分析，Apgar评分与神经行为检查研究，证实与自然分娩相比较无统计学差异。本法对初产妇和子宫强直收缩、疼痛剧烈的产妇尤为适用。用于先兆子痫产妇还兼有降血压和防抽搐功效，但局部麻醉药中禁加肾上腺素。本法禁用于原发和继发宫缩无力，产程进展缓慢，以及存在仰卧位低血压综合征的产妇。本法用于第二产程时，因腹直肌和提肛肌松弛，产妇往往屏气无力，由此可引起第二产程延长，或需产钳助产。因此，在镇痛过程中应严格控制麻醉平面不超过T10，密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压和胎心等，以便掌握给药时间、用药剂量和必要的相应处理。具体施行中还应注意以下要点：①注药时间应在宫缩间隙期和产妇屏气停歇期。②用药剂量应比其他患者减少1/2～2/3。③置入硬膜外导管易损伤血管，由此可加快局部麻醉药吸收而发生中毒反应或影响麻醉效果，故操作应轻巧。④应严格无菌操作，防止污染。⑤禁用于并发颅内占位病变或颅内压增高等产妇。穿刺部位感染，宫缩异常，头盆不称及骨盆异常，前置胎盘或有分娩大出血可能者也应禁用。

3.蛛网膜下隙神经阻滞　由于腰穿后头痛和阻滞平面不如硬膜外阻滞易控，除极少数医院外，甚少在产科镇痛中施用蛛网膜下隙神经阻滞。近年来有人提倡用细导管行连续蛛网膜下隙神经阻滞，认为可克服上述缺点；但细管连续蛛网膜下隙神经阻滞失败率较高，有个别报道存在永久性神经损害的危险。

4.可行走的分娩镇痛　随着分娩镇痛研究的进展，目前倡导的分娩镇痛为在镇痛的同时在第一产程鼓励产妇下床活动，可以缩短第一产程并降低剖宫产率。

具体方法为：①单纯硬膜外阻滞：使用0.1%～0.0625%的布比卡因或罗哌卡因，局部麻醉药中加入芬太尼2μg/ml，持续硬膜外泵入，8～12ml/h。②蛛网膜下隙神经阻滞硬膜外联合阻滞法：当宫口开至2cm时采用蛛网膜下隙神经阻滞连硬外配套装置，于L2～3脊间隙行硬膜外穿刺，用26G腰穿针经硬膜外针内置入穿破硬脊膜，见脑脊液后注入2.5mg罗哌卡因，25μg芬太尼或苏芬太尼10μg，撤腰穿针置入连硬外导管，约1小时左右，经硬膜外导管持续泵入0.0625%的布比卡因或罗哌卡因加2μg/ml芬太尼液，每小时8～12ml，直至第二产程结束。产程中可加入PCA装置以克服镇痛中的个体差异。该法对产妇运动神经无阻滞，在第一产程可下床活动。