四、糖尿病
妊娠前已有糖尿病的患者被称为糖尿病并发妊娠；妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量降低，妊娠期才出现或发现糖尿病的称为妊娠期糖尿病。妊娠糖尿病的相关因素有：高龄孕妇、肥胖、家族糖尿病史以及孕妇有死胎、新生儿死亡、胎儿畸形或巨大胎儿病史。
（一）妊娠对糖尿病的影响
妊娠后参与胰岛素反馈调节的激素（胎盘促黄体激素、胎盘生长激素、皮质醇、黄体酮）水平增加，外周靶组织对胰岛素逐渐产生耐受，以利于孕妇向胎儿提供葡萄糖、氨基酸等营养物质。如果孕妇不能自身代偿胰岛素的缺失量，就可能导致妊娠糖尿病，分娩后多数产妇葡萄糖耐量可恢复正常，但是，由此可能成为2型糖尿病的高发人群。自然或剖宫产分娩后，胎盘的反馈调节性激素作用消失，胰岛素需求会逐渐恢复到孕前水平。
（二）糖尿病对孕妇和胎儿的影响
糖尿病并发妊娠或妊娠糖尿病都易发生妊娠高血压和羊水过多，并增加剖宫产率。糖尿病并发妊娠患者的剖宫产率可增加3～10倍，而妊娠糖尿病产妇的剖宫产率增加1.5倍。糖尿病并发妊娠孕妇的早产发生率增加2～3倍。
（三）麻醉处理
妊娠糖尿病的特殊病理生理及所伴的并发症对麻醉医师确保分娩、剖宫产过程中顺利平稳、母婴安全提出挑战。
1.术前评估 首先，术前评估要充分：确定糖尿病的类型、围产期药物治疗情况，有无伴发先兆子痫、肾功能不全及病态肥胖、心功能是否受损等。严格的体格检查还包括气道评估及神经系统检查以排除自主神经及外周神经病变。
（1）气道评估：不论孕妇是否伴糖尿病，其困难插管的发生率较一般人群高。但糖尿病患者还伴有一些其他的气道问题，如青少年型糖尿病孕妇，28%出现小关节、颈椎及寰椎齿样关节活动受限，且还伴其他表现如微血管并发症、身材矮小、发育延迟等。
（2）自主神经及周围神经病变：伴自主神经功能不全的患者表现为血压容易波动、区域麻醉后严重的低血压或循环不稳定，全身麻醉诱导时亦可出现类似情况。因此需预防性补液、应用血管活性药物及放置合适的体位以防止动脉-下腔静脉受压，减少低血压的发生或持续时间。
周围神经病可表现为远端肢体感觉或运动缺失，而区域麻醉亦可出现这些症状，因此对于此类患者应于手术前详细记录感觉或运动缺失的程度及范围。另外，阴道分娩及剖宫产时均应防止不良体位所致的神经损伤。
2.麻醉期间的管理 糖尿病产妇剖宫产腰麻或硬膜外麻醉期间，在确保母体血糖控制满意，应用乳酸林格液预扩容和及时纠正低血压的前提下，一般不会导致新生儿酸中毒。由于部分糖尿病产妇妊娠期子宫胎盘功能欠佳，无论采用硬膜外麻醉或腰麻，首先应注意维持血流动力学稳定，以确保胎儿安全。
在产程早期，可应用小量阿片类药以缓解疼痛，但必须注意阿片类药易透过胎盘引起新生儿呼吸抑制，尤其多发于应用麻醉药后即刻即娩出的胎儿，硬膜外麻醉和硬膜外复合腰麻可较好的缓解疼痛，对胎儿影响小，可安全有效的用于产科麻醉。近期有报道，硬膜外和硬腰联合可使孕妇血糖降至危险低限，因此分娩过程中要监测血糖。
糖尿病并发妊娠的患者通常易发感染。由于糖尿病是非妊娠患者发生硬膜外脓肿的高危因素，因此在所有产妇（特别是糖尿病患者）的椎管内麻醉期间都应严格采用无菌操作技术。
总之，对糖尿病孕妇剖宫产实施麻醉时要考虑以下几点：
（1）诱导好的蛛网膜下隙神经阻滞或硬膜外麻醉是很安全的，但要注意避免低血压和葡萄糖液体快速输注。
（2）诱导前用不含葡萄糖液体进行快速补液。
（3）适当静脉注射麻黄碱治疗低血压。对糖尿病产妇，轻微的低血压也不能很好地耐受。
（4）从麻醉诱导起始时，就常规将子宫左侧移位。潜在的糖尿病可使子宫和胎盘血流减少。
（5）若行全身麻醉，资料显示新生儿结局较好。
（6）全身麻醉时，需维持葡萄糖液体的输注及监测葡萄糖浓度，特别是持续注射胰岛素或外科手术时间延长时。
（7）手术后，必要时可给予小剂量胰岛素。胰岛素需求暂时性减少之后可出现血糖的快速升高。因此，在此阶段应合理地应用胰岛素和仔细监测血糖水平。
3.麻醉监测
（1）除血压、心电图、脉搏氧饱和度外，危重产妇应行有创监测以了解中心静脉压等循环变化。
（2）加强呼吸管理，避免缺氧和CO2蓄积。
（3）监测尿量以了解肾功能状态。
（4）及时测定血糖，随时调整静脉胰岛素用量。