一、术前评估
术前评估的目的在于了解患者对于手术、麻醉的耐受能力，为制定麻醉方案提供依据。术前评估以患者病史、体格检查、实验室检查与特殊检查为依据，对患者三个方面作出评估，即主要器官功能、体能状况及手术风险。评估结果决定了患者是按计划手术，还是需要暂缓手术进一步准备及不适宜手术。因胸内手术患者的术后并发症主要为心血管和呼吸系统并发症，故本章主要介绍呼吸系统与心血管系统的术前评估。
（一）呼吸系统
主要通过呼吸系统疾病的症状、体格检查与肺功能检查等全面了解呼吸系统的功能，以评估手术效果、手术风险与术后需呼吸支持的时间。
接受开胸手术的患者常伴有呼吸系统疾病的症状，主要包括咳嗽、咳痰、咯血与呼吸困难。咳嗽、咳痰是呼吸道激惹的表现，多因感染、肿瘤刺激或压迫引起。咳嗽伴咳痰表明呼吸道炎症反应的存在，而肿瘤压迫与异物刺激多引起干性咳嗽。术前评估应了解咳嗽与咳痰的性质。术前咳痰量大时应使用双腔支气管导管以防止手术中患肺痰液流向健肺。现在大咯血虽不常见，但容易造成窒息的严重后果，因此咯血患者的麻醉也应使用双腔支气管导管。此外，对于术前长期存在肺不张患者，术中及术后要做好预防复张性肺水肿的准备，有时也需要双腔支气管导管实施肺隔离。炎症、水肿、支气管痉挛等均可造成呼吸困难，呼吸困难的程度可反映呼吸系统病变的严重程度。
体格检查中应注意患者的一般情况（有无发绀、营养不良、杵状指等）、判断气管插管的难度、观察呼吸频率与呼吸幅度。胸部X线检查对判断气管移位、受压的情况有帮助，还能明确肺大疱、肺脓肿、肺气肿、肺不张、肺实变等情况。
呼吸系统的特殊检查包括气管镜、支气管镜检查、支气管造影与肺功能测定等。气管、支气管镜检查与造影有利于明确病变的性质与范围，而肺功能检查用于判断呼吸功能受损的程度。
曾有许多学者致力于寻找出一种具有足够灵敏性、特异性的评估方法来预测所有行肺切除术后的呼吸功能，遗憾的是至今尚未有一种单一的方法可以达到这一目的。因此对于呼吸功能只能进行包括呼吸动力学、气体交换、心肺功能储备三方面的综合评估。
呼吸动力学评估中常规肺功能检查是剖胸手术前必不可少的检查项目，是预测术后呼吸衰竭等并发症的初步筛选。一般认为，当肺活量（VC）占预计值百分率（VC%）﹤50%、MVV占预计值百分率（MVV%）﹤50%、FEV1﹤1.0L或FEV1%﹤50%时剖胸手术的风险较大。有人以MVV作为通气障碍的指标来判断手术的危险性，认为MVV%﹥70%时无手术禁忌，50%～69%者应慎重考虑，30%～49%者应尽量保守或避免手术，30%以下者为手术禁忌。Miller等连续分析500例肺癌患者肺切除手术的资料，提出了不同手术切除范围的肺功能指标的要求，即全肺切除需MVV%﹥50%、FEV1﹥2L；肺叶切除MVV%﹥40%、FEV1﹥1.0L；楔形或肺段切除MVV%﹥40%、FEV1﹥0.6L。Keagy等认为术前FEV1降低是引起术后并发症的重要因素。
有许多方法和计算公式来预测术后肺功能，最简单的是以肺切除范围大小来计算术后肺功能，常用的指标是预计术后FEV1（FEV1-ppo）。1975年，Olsen等报告术前FEV1﹤2.0L或MVV%﹤50%者术后危险性增高，但如FEV1-ppo﹥0.8L，仍可行肺切除手术。因此FEV1-ppo﹤0.8L或1.0L被认为是肺切除手术的禁忌证。Kearney对一组331例肺癌手术资料的分析也证实仅仅术前FEV1﹤1.0L并不一定提示术后风险高，FEV1-ppo是唯一与术后并发症发病率相关的因素。
用简单公式预计术后肺功能是以每一支气管与通气功能相等为基础来设计的，如患者有严重的肺不张、肺门病变或支气管内病变，则误差较大，应用放射性核素定量扫描（RQLS）来预计则更准确。Markos等对55例肺癌患者采用RQLS来预计术后肺功能，证实术前FEV1-预计术后FEV1（FEV1-FEV1-ppo）是预计术后死亡的最佳参数，而且FEV1-ppo正常值预计百分比（FEV1-ppo%）较绝对值更妥，全组中FEV1-ppo%﹥40%者无1例死亡。因此他提出FEV1-ppo%﹥40%者能接受手术，30%～40%属临界值，﹤30%则属手术禁忌。
肺一氧化碳弥散量（DLCO）对剖胸手术后肺部并发症的预测。1988年，Ferguson等认为DLCO能预计术后死亡率和肺部并发症，如DLCO占预计值﹤60%，不论其他肺功能指标正常与否，应避免较大范围的切肺手术。Markos等则认为DLCO是预计术后呼吸衰竭的最佳指标。Berry等的研究认为肺功能检查指标FEV1和DLCO占预计值﹤60%可以预测肺癌患者开胸肺切除术后并发症，但不能预测胸腔镜下肺切除术后的并发症。
术前动脉血气分析对预计术后风险无特异性。传统的观点认为有高碳酸血症者提示有慢性呼吸通气衰竭，不宜行肺切除术，也有人提出PaO2﹤6.65kPa或7.98kPa时禁止剖胸手术。但是Dunn等认为这些标准并不是绝对的，因为部分肺癌患者可因肺不张导致右向左分流而引起缺氧，切除癌肿后低氧血症反可改善。但总地来说高碳酸血症患者（PaCO2﹥5.985kPa）术后呼吸系统并发症和死亡的危险性增加，手术需谨慎。由于仅中度肺功能损害而出现严重动脉血气异常者少见，故FEV1%﹤60%时术前应行动脉血气分析。此外，对于配合欠佳的患者，肺功能检查误差较大，此时术前动脉血气分析的意义就较大。术前动脉血气分析对于肺功能不全患者术中、术后的处理都有明显的指导意义，应列为常规检查。
肺癌对肺功能的影响取决于肿瘤生长部位、肿瘤的大小和侵犯范围。术前除了考虑肿瘤因素外，还应考虑患者的全身状况、年龄、并发症、麻醉、手术技巧和围手术期的处理等因素。术前肺功能检查对预计术后的情况是必要的，可为肺切除高危患者的筛选和术前积极准备提供依据，对肺功能低于肺切除标准者则还需行进一步的肺功能评估。
1.放射性核素定量肺扫描（radionuclide quantitative lung scanning，RQLS） 可估计肺脏各区域的肺血管数量和分布情况，了解两肺乃至局部血管形态及功能改变，并能估计被切除肺占全肺灌注分布的比例，对决定能否进行手术切除和切除范围，及预计术后保留肺功能情况有重要的指导意义。若再行肺通气显像，可进一步了解肺内通气功能情况，并可计算出各区域的通气与血流灌注的比值。RQLS创伤性小、安全、方便，能从多项指标上比较准确地判断不同范围肺切除后丧失和保留的肺功能情况，是临床非常规性肺功能检查的首选项目。
2.暂时性闭塞一侧肺动脉试验（temporary unilateral pulmonary artery occlusion，TUPAO） 是通过右心导管顶端气囊暂时性地闭塞术侧肺动脉，然后测定肺循环压力和血管阻力的改变。TUPAO后，若肺动脉压（PAP）只轻微增高，而这种增高又是暂时的，说明肺毛细血管网的顺应性好，若PAP明显和持续上升一般认为PAP﹥2.926kPa、PaO2﹤7.98kPa，预计术后患者发生心力衰竭的可能性极大，不宜行全肺切除。
3.心肺运动试验 可比较精确地反映心、肺、肌肉、骨骼等的功能情况，从而较全面地判断患者对剖胸手术的耐受性。术前运动能力是术后发病率和死亡率较为敏感的预测参数。运动试验时可测定许多参数，对评估剖胸手术后风险较为精确的参数是最大摄氧量（VO2max）。一般认为运动试验中如VO2max﹥20ml/（kg·min）者术后心肺并发症危险性较小，10～20ml/（kg·min）者为中度危险性，﹤10ml/（kg·min）者即使肺功能其他指标未提示手术禁忌，其手术危险性仍较大。最近Bolliger等认为VO2max为10～20ml/（kg·min）判定为“手术危险区”的范围太大，而且此绝对值并没有用性别、年龄做校正，故建议用占预计值百分率（VO2max%）来代替VO2max。他们从连续80例肺切除手术的资料分析中发现，VO2max%﹥75%时，不论其他肺功能检查结果如何，90%无手术并发症；VO2max%﹤60%时肺叶切除危险大，应尽量避免行一个肺叶以上的手术；当VO2max%﹤40%时则不宜做任何剖胸手术。
由于肺癌多见于老年人或伴有COPD等心肺疾病的患者，并不是所有患者都能胜任极量运动试验以测定VO2max，对那些不能行运动试验的患者可以做6min步行距离或登楼试验做初步判断。肺切除术后并发症和围手术期预后受到多种因素影响，因此多因素综合评估较单因素分析更为合理。
（二）心血管系统
胸内手术以肿瘤切除术为多，尤其是肺癌的高发，使得胸内手术中老年患者的比例增加，对老年患者行肺切除术主要考虑手术治疗风险/效益的关系。强调术前健康状况、肿瘤分期较年龄和生存率更为重要。老年肺癌患者选择手术治疗的理由：①研究显示早期肺癌是致死性疾病，即便年龄超过80岁，其主要的死因仍与肺癌的进展有关而非其他原因。②肺癌在老年患者往往较年轻患者的分期上更早，鳞癌的发病率更高，其特点为生长慢、有潜在转移，切除病灶对患者有利。③随着围手术期处理的进步，老年患者肺切除后心、肺并发症的发生率已控制在可接受的范围内。因此心血管系统功能的评估要结合老年患者心血管系统功能的变化特点。随着年龄的增长，主动脉、心肌和心脏传导系统的结构发生与年龄相关的心脏储备功能的下降（如压力传感器的敏感性下降、心脏对儿茶酚胺的反应下降、心脏脂肪浸润、纤维化、淀粉质样变致使心脏传导异常、外周血管阻抗增加），即便在术前心脏功能正常，在围手术期应激状态下其代偿能力有限。开胸手术（大动脉手术排除）在手术危险分层中被列为中度风险手术，即发生围手术期心血管病风险在1%～5%。对伴有心血管疾病患者拟实施胸内手术时，可依据其临床危险因素、心脏疾病情况和活动时的能量需求（METs）等来综合评估。
1.临床危险因素 分为心脏疾病活动期、中等风险和次要风险。心脏疾病活动期（表9-3）应先处理心脏问题，然后再择期行非心脏手术。中等风险包括缺血性心脏病史、代偿性心力衰竭或既往心力衰竭病史、脑血管疾病史、糖尿病史、肾功能不全史、心肌梗死史或ECG示病理性Q波。次要风险因素（目前未被证实增加围手术期风险）包括高龄（≥70岁）、ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常等）、非窦性心律失常及未控制的高血压。
表9-3 心脏疾病活动期（Class Ⅰ，证据水平B*）
注：*：Class Ⅰ类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。
虽无充分的临床证据，但在心肌梗死4～6周后再考虑实施非心脏择期手术仍是目前适宜的选择。
Goldman心血管危险指数（CRI）评分（表9-4）是心脏病患者行非心脏手术应用较多的评估方法之一。
表9-4 心血管危险指数评分
注：危险指数0～5分为CRI评分Ⅰ级，危险指数6～12分为CRI评分Ⅱ级，危险指数12～25分为CRI评分Ⅲ级，危险指数大于25分为CRI评分Ⅳ级。CRI评分Ⅲ级、Ⅳ级的手术危险明显增加。
2.体能储备 与机体的心肺功能密切相关，反映活动能力的储备。常用活动时的能量需求（METs）（表9-5）来评估。一个40岁，70kg的成年人，静息状态的基本能耗3.5ml（kg·min），相当于1MET。METs﹥10为功能储备优；METs 7～10为功能储备良好；METs 4～6时功能储备中等；METs﹤4则为功能储备差，非心脏手术时心脏意外的风险明显增大。如果患者无症状，每天可以跑步30min，无须做进一步检查。对于因疾病不能运动时功能储备为“不确定”，可采用无创心脏应激试验来评估。
表9-5 不同体力活动时的能量需求（METs）
