冠心病患者麻醉处理原则

冠状动脉旁路移植术麻醉及围手术期血流动力学管理的原则为：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。冠状动脉硬化性心脏病患者的冠状动脉储备能力低，氧耗增加时难以保证有足够血流量而发生心肌缺血，维持心肌氧的供需平衡，必须做到：

1.降低心肌耗氧量　通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。

（1）围手术期维持稳定的心率在60～90次/分，可避免加重心肌缺血。

（2）动脉血压对心肌氧的供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。术中、术后血压的波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围手术期应维持血压稳定，维持110/60～130/80mmHg（或参考基础血压波动不超过±20%）较佳。

（3）心肌收缩力对确保心排出量至关重要，对术前无心肌梗死病史、心功能尚好的患者，适度地抑制心肌的收缩力明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。

2.增加心肌供血和供氧　如下所述。

（1）心肌的氧供取决于冠状动脉的血流量及氧含量，冠状动脉的血流量取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。冠心病患者由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调节压力范围的下限大幅上扬，故围手术期的血压应维持在略高水平，尤其对并发高血压者更应如此。由于冠脉灌注主要发生在舒张期，故舒张期时间的长短是决定心肌血流量的另一决定性因素。因此，围手术期避免心率增快不仅可降低心肌的氧耗，而且对确保心肌的血流灌注也至关重要。

（2）心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量，而且与动脉血液的氧含量密切相关，因此，在维持足够血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量。即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差，此时应维持血红蛋白﹥100g/L。