二、椎管内麻醉

休克未纠正前禁止应用椎管内麻醉。因为椎管内麻醉可阻滞交感神经节前纤维，扩张动、静脉血管，引起外周阻力下降，血液淤滞于外周静脉系统，回心血量减少，右心房压及心排血量随之减少，导致有效循环血容量相对不足，血压下降。T4以上高位阻滞时，心脏交感神经也被阻滞，使患者在外周血管扩张时不能产生代偿性心率增快，可致心率减慢，射血分数下降，血压下降更明显。此外，交感神经节前纤维阻滞出现的快慢，也是决定动脉血压下降严重与否的重要因素。交感神经阻滞迅速，循环功能的代偿和调节能力不如阻滞缓慢时那样充分和完全。蛛网膜下隙神经阻滞时血压下降的程度比硬膜外麻醉时严重，因为蛛网膜下隙神经阻滞的潜伏期一般为3～5分钟，而硬膜外阻滞的潜伏期都在5～10分钟以上。椎管内麻醉使阻滞区域血管扩张，可导致严重低血压，无复苏准备时可使患者出现灾难性后果。

饱胃患者下腹部以下手术，如循环功能代偿尚好，可以考虑应用硬膜外麻醉，减少全身麻醉胃内容物反流误吸危险。麻醉应在血容量得到一定补充、病情初步稳定后进行。局部麻醉药的每次用量不超过常规用量的1/2，注药后密切观察循环反应，出现血压下降或改变体位时血压下降常提示血容量不足，应继续输血补液，情况紧急时给予血管活性药物支持血压。严格控制麻醉平面在可满足手术需要的最低水平。麻醉平面过高时，腹肌张力下降，患者不能形成有效咳嗽保护气道，仍然可能发生误吸。少数诊断明确的失血性休克患者，如异位妊娠破裂出血，病变部位明确，手术时间短，若循环尚稳定，可先放置硬膜外导管，先在全身麻醉下开始手术，待出血控制、低血容量状态基本纠正后分次硬膜外注药，建立硬膜外麻醉逐渐取代全身麻醉。术中密切观察血压心率变化，术后可保留导管供硬膜外镇痛。

休克并发凝血功能障碍或脓毒症患者不宜选用椎管内麻醉。