六、病态肥胖

由于社会中肥胖的盛行，肥胖孕产妇可能是产科麻醉医生遇到的最常见的高危患者。肥胖可增加妊娠期死亡的风险。高龄和高血压、糖尿病、血栓性疾病以及感染发生率的增加均构成肥胖产妇围生期死亡的高危因素。妊娠期肥胖的定义有多种：①孕前BMI大于29kg/m2；②妊娠期体重≥200磅（91kg）；③妊娠后体重增加﹥20%。

1.对肺功能的影响　体重超标时能量消耗、氧耗、二氧化碳产生均增加。①肺动力学：胸壁增厚使通气时需要消耗更大的能量来产生吸气动作，氧耗成本随体重而增加。常见以浅快呼吸通过降低潮气量尽可能减少能量消耗。多数病态肥胖孕妇妊娠期PaCO2可正常，但肺功能储备降低。②肺容量：潮气量、功能残气量、呼气储备量、肺活量、吸气储备量、肺总量和最大分钟通气量在病态肥胖患者都减少。③氧合作用：极度肥胖患者肺弥散能力降低，胸壁顺应性降低和腹部肥胖促使肺下部的气道闭合，通气主要在顺应性好的肺上部进行，肺血流状况正好相反，从而导致通气血流比率失调和低氧血症。

2.对心血管的影响　肥胖患者的血容量和心排血量增加，心脏指数可正常，心排血量增加主要是每搏量的增加。肥胖患者多伴有高血压，BMI﹥30kg/m2时高血压发生率增加3倍。肥胖、左室肥厚的高血压产妇，其左室收缩功能虽正常，但舒张功能多异常，说明存在左室舒张功能不全的容量过负荷，并需要通过有效的利尿治疗，以减少过多的血容量。

3.对胃肠道的影响　病态肥胖患者加上妊娠因素，发生胃内容物反流和肺误吸的风险进一步增加。

4.对内分泌的影响　肥胖是糖尿病的易发人群，肥胖病患者妊娠期间通常存在胰岛素相对不足。

肥胖产妇多伴有内科疾病，需要尽早进行麻醉前评估。①脉搏氧饱和度可用来评估产妇氧合状态；②血气分析对肥胖产妇通气状态的评估很重要；③先兆子痫患者须检查血小板计数；④除非血压袖带的长度﹥上臂周长的20%，否则产妇血压的测量会高于其实际血压。在慢性高血压或先兆子痫以及围生期需监测动脉血气的患者，可放置动脉导管直接测压并方便监测动脉血气。

对于自然分娩的产妇，硬膜外镇痛是肥胖产妇分娩镇痛的优先选择；腰麻联合硬膜外镇痛也可用于病态肥胖产妇的分娩镇痛，但需注意蛛网膜下隙注入阿片类药物有导致产妇呼吸抑制的风险，单纯应用低浓度局部麻醉药即可达到满意的分娩镇痛。

在病态肥胖产妇，剖宫产有增加产妇和胎儿致病和致命的风险，对麻醉的挑战在于椎管内麻醉穿刺的困难和气道控制的难度，以及胃内容物反流和肺误吸的风险。肥胖可能导致蛛网膜下隙神经阻滞后难以预测的广泛局部麻醉药扩散，故肥胖产妇对局部麻醉药的需求量降低。与蛛网膜下隙神经阻滞相比，硬膜外麻醉的优点包括：①能适时调节局部麻醉药的剂量；②降低低血压的发生率；③减轻运动神经阻滞的呼吸影响；④麻醉时间不受限制。肥胖可影响硬膜外局部麻醉药的扩散，阻滞平面与BMI和体重呈正比，而与身高无关。病态肥胖产妇完全能耐受高平面感觉神经阻滞，在感觉阻滞平面过高产妇，并不一定出现明显的呼吸窘迫感，但应予以关注。病态肥胖产妇进行剖宫产全身麻醉时，困难插管的发生率高达33%。而且，曾经成功气管插管的患者，并不能保证此次插管就顺利。麻醉医师应事先准备好喉镜、不同型号喉镜片和气管导管、经环甲膜穿刺和切开器械以及经气管通气的器械。另外，也可利用可视或纤维喉镜在产妇清醒下进行气管插管。清醒下置喉镜和插管刺激时，儿茶酚胺释放和血压升高，可导致原有高血压恶化，并对子宫血流产生不利影响，因此，插管前有效的表面麻醉极其重要。麻醉前气道评估基本正常的产妇，如果无禁忌证可行全身麻醉快速诱导，方法是：全身麻醉前有效的预吸氧去氮，因为，肥胖患者在诱导的呼吸暂停期更易出现低氧血症，可在诱导前深呼吸100%氧3分钟或30秒内最大吸气100%氧4～5次，即可预防插管期间呼吸暂停的低氧血症。

（刘美玉）