四、实施拔管

气管拔管是一个选择性过程，拔管前的评估和准备是非常重要的。拔管后的目标是保证患者维持有效的通气，避免气道刺激。气管拔管可以理解为气道管理逻辑上的延伸，拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发情况，拔管时准备与插管时相同水平的监护、设备与人员，确保在最短的时间内对患者进行有效通气或再插管，保证拔管时的安全。方案的制订要依据手术、患者情况以及麻醉医师的技术和经验综合判断。目前没有一个标准化的拔管策略可应对所有的情况，拔管执行者需要根据具体的情况做出具体分析。理想的气管拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。

（一）拔管需要注意的问题

1.氧储备　拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争取时间。

2.体位　尚无证据表明某一种体位适合所有的患者，目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚底位尤其适用于肥胖患者，左侧卧头低位常用于饱胃患者。

3.吸引　口咽部非直视下吸引可能会引起软组织损伤，理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是那些口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的患者。对于气道内存在血液的患者，因存在凝血块阻塞气道的可能性，吸引时应更加小心。进行下呼吸道吸引时，可使用细的支气管内吸痰管。

4.肺复张措施　保持一定的呼气末正压（PEEP）及肺活量呼吸等肺复张措施可暂时性地减少肺不张的发生，但对术后改善肺不张作用不大。在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拔出气管导管可产生一个正压的呼气，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生率。

5.牙垫　牙垫可防止麻醉中患者咬合气管导管导致气道梗阻。在气管导管阻塞的情况下，用力吸气可迅速导致肺水肿。一旦发生咬合，迅速将气管导管或喉罩套囊泄气，因气体可从导管周围流出，避免了气道内极度负压的产生，可能有助于防止梗阻后肺水肿的发生。

6.拔管时机　根据拔管时机可将气管拔管分为清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管总体上来说更安全，患者的气道反射和自主呼吸已经恢复。深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可增加上呼吸道梗阻的概率。深麻醉拔管是一种更高级的技术，常应用于气道容易管理且误吸风险较低的患者。

插管困难患者或颈部手术可能损伤喉返神经或有气管塌陷危险者的拔管必须谨慎，拔管后有可能再度出现呼吸困难而需要再次插管，将会面临更加严重的困难气道；由于术后的水肿、颜面部结构的改变以及术后的包扎使得面罩通气几乎不可能实施。由于担心会破坏修补后口咽和鼻咽的解剖，通气道可能也无法使用。为了确保拔管安全，麻醉医师应考虑以下两个问题。第一，套囊放气后导管周围是否漏气？第二，如果患者在拔管过程中出现气道梗阻，紧急通气包括外科建立气道是否可行？第三，在患者完全清醒后拔管还是在患者恢复神志前拔管？如果以上问题已有充分准备则可尝试拔管。

充分供氧并吸尽患者气道分泌物和胃内容物。必要时可以应用少量气管扩张剂和短效β1受体阻滞剂如艾司洛尔有助于改善患者呼吸和循环情况。确认患者已完全清醒并且没有残留肌松作用，潮气量和每分通气量基本正常，SpO2维持95%以上。只要没有禁忌，拔管时可让患者半卧，这样能最大限度增加功能残气量和减少气道梗阻。应采用通气引导导管拔管，如喷射通气管（Cook气道交换导管）或纤维支气管镜。这样，拔管后保留的通气引导导管还可保证供氧又能随时再次引导插管。用鼻胃管或光索等作为引导导管也可起到相应效果。拔管动作要轻柔，先试将气管导管退至声门上，观察有无气管狭窄或塌陷，然后再将气管导管缓慢拔除。若无特殊情况则最后将通气引导导管拔出。如出现舌后坠可尝试口咽通气道、鼻咽通气道或喉罩。少数患者可能出现喉水肿或喉痉挛，通过加压供氧，肾上腺素雾化吸入等处理，症状一般都能缓解。如症状持续加重甚至出现呼吸困难应考虑再次插管或气管切开。

（王丽华）