九、腘窝阻滞

大腿后方肌肉有股二头肌、半膜肌、半腱肌和大收肌后部。当这些肌肉从坐骨结节的起点向下肢远端延伸时，可分成内侧（半膜肌和半腱肌）和外侧（股二头肌）肌群，二者构成了腘窝上界，而腘窝下界为腓肠肌的两头。在腘窝上部，坐骨神经位于腘窝血管的后外侧。腘静脉位于神经内侧，腘动脉位置最前，位于股骨的腘面。临近腘窝上界时，坐骨神经分为两支。腓神经走向外侧，而更大的胫神经分支穿过腘窝几乎直线下行。随后胫神经和腘血管进入腓肠肌两头会聚处的深面。

（一）临床应用

腘窝阻滞主要用于足部和踝关节手术。对于需使用小腿止血带的手术，腘窝阻滞比踝关节阻滞更合适。也可在腘窝平面对坐骨神经的两大分支行后路或侧路阻滞。对于腿部内侧手术、使用止血带或驱血带时，需复合隐神经阻滞。

（二）方法

1.后路法——周围神经刺激器或异感法　传统的腘窝阻滞方法要求患者俯卧，但也可采取侧卧（阻滞侧在上）或仰卧位（屈髋屈膝）。

屈曲膝关节确定腘窝的三角形边界，底边为膝后的皮肤皱褶，两边为内侧的半膜肌和外侧的股二头肌。于腘窝顶对三角形底边作角平分线。在皮肤皱褶上方5～10cm、角平分线外侧0.5～1cm处为穿刺点。一般在皮肤皱褶上方5cm处进针，但若试图在坐骨神经发出分支之前阻滞坐骨神经，则建议在皮肤皱褶上方7～10cm处进针。以45°角进针直至引出运动反应或找到异感。使用神经刺激技术时，若出现足内翻反应则提示充分的足部阻滞。注射大约30ml局部麻醉药即可充分阻滞。

腘窝阻滞的成功率一般为90%～95%。目前尚无针对异感法和神经刺激法两种方法的效果和并发症的对比研究。由于坐骨神经较为粗大，阻滞不全时一般认为是由于局部麻醉药扩散不良、胫神经和腓神经分别被两个独立的筋膜包裹或阻滞局限在坐骨神经的某一支所致。若找出胫神经和腓神经分别对其实施阻滞能缩短起效时间和提高成功率。

2.超声引导　应用超声有助于确定坐骨神经分为胫神经和腓总神经的分叉点，此处行单点阻滞即可，成功率要比两点阻滞高。

3.外侧入路法　在腘窝用外侧入路法行坐骨神经阻滞是可行的。尽管操作时间有所延长，但起效时间和阻滞效果与后路法相似。外侧入路法患者可采取仰卧位，无需再次摆放体位。患者腿部伸直，足面长轴与台面呈90°角。在髌骨上缘作一垂直于股二头肌外缘和股外侧肌之间的肌间沟的直线，垂线与肌间沟相交点即为进针点。用10cm长穿刺针与水平面30°角向后进针。由于腓总神经位于胫神经外侧，外侧入路进针通常先遇到腓总神经。与经典的后路法一样，可找到胫神经反应。若引出的是腓总神经刺激反应（如足外翻），则需加大向后进针角度重新进针。

（三）不良反应和并发症

由于腘窝内存在血管结构，有可能出现血管内注射。尽管对于曾行全膝置换或血管旁路移植手术（股-腘）的患者来说，行腘窝阻滞时尚未出现穿刺相关移植血管损伤或关节感染的报道，但很显然，操作时应特别小心。