五、腹部创伤

严重创伤患者都应疑有腹部损伤。首诊时有20%的腹内损伤患者无腹痛或腹膜刺激征（腹肌强直、压痛或肠梗阻），可能有大量腹腔积血（如肝、脾损伤）而体征很轻。腹部创伤通常分为贯通伤（如枪伤或刀刺伤）和非贯通伤（如减速伤或挤压伤）两类。

腹部贯通伤通常可在腹部或下胸部找到明显的穿入点，最易损伤的器官是肝脏。患者可分为三类：①无脉搏；②血流动力学不稳定；③生命体征稳定。无脉搏和血流动力学不稳定的患者（给予1～2L液体复苏仍然不能使收缩压维持在80～90mmHg）应紧急行剖腹探查术，通常存在大血管或实质脏器的损伤。稳定患者如果有腹膜炎或内脏膨出的临床征象者也应尽快行剖腹探查术。血流动力学稳定的贯通伤如无腹膜炎体征，则需仔细评估，以避免不必要的剖腹探查术。腹腔内损伤的显著体征包括：X线胸片示膈下游离气体、鼻胃管出血、血尿和直肠出血。血流动力学稳定患者的进一步评估措施包括：体检、局部伤口探查、诊断性腹腔灌洗、快速超声检查、腹部CT扫描或诊断性腹腔镜探查。

腹部钝挫伤是腹部创伤患者首要的病因，也是导致腹内损伤的首要原因。脾撕裂或破裂最为常见。对血流动力学不稳定的腹部钝挫伤患者，快速超声检查一旦有阳性征象就应立即手术。如果不稳定血流动力学患者快速超声检查结果呈阴性或可疑，就应该寻找有无其他部位出血或非出血性休克的原因。腹部顿挫伤血流动力学稳定患者的处理取决于快速超声检查的结果，快速超声检查结果呈阳性时，进一步实施腹腔镜还是剖腹术常取决于腹部CT的结果；如果快速超声检查的结果呈阴性，则需要连续观察，应进行一系列检查并复查快速超声检查。

创伤患者腹腔打开后，由于腹腔出血（和肠扩张）的填塞作用丧失，可出现严重低血压。术前准备应与容量复苏（包括液体和血液制品）同步进行，尽量争取时间尽早控制出血。应避免使用笑气，以免加重肠扩张。留置胃管可防止胃扩张，疑有颅底骨折时应改为经口置胃管。腹部创伤涉及血管、肝、脾或肾损伤、骨盆骨折或腹膜后出血时，应提前做好大量输血的准备。大量输血引起的高钾血症同样致命，也必须积极治疗。

腹部大出血有时需填塞出血区域和（或）钳闭腹主动脉，直至找到出血点和液体复苏能够补偿血液丢失。长时间主动脉钳闭可导致肝脏、肾脏、肠道缺血损伤；有时还可导致下肢骨筋膜室综合征，最终引起横纹肌溶解和急性肾衰竭。液体复苏的同时，在主动脉钳闭前输注甘露醇和袢利尿剂能否预防肾衰竭尚存争议。通过快速输液装置进行液体和血制品容量复苏，尽快控制出血并缩短钳闭时间则可降低此类并发症的发生。

创伤本身及液体复苏引起的进行性肠管水肿可能妨碍手术结束时的关腹。腹肌过紧强行关腹则会增加腹内压，产生腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome），引起肾脏、脾脏缺血。即使肌肉完全松弛，也会严重影响氧合与通气功能，随后出现少尿和无尿。这种情况下，应该开放腹腔（但要覆盖无菌敷料）48～72小时，直至水肿消退，再考虑二期关腹。