产前出血的麻醉

产前出血是指怀孕28周后，产前发生阴道出血。最常见的原因是前置胎盘、胎盘早剥等。产妇失血过多可致胎儿宫内缺氧，甚至死亡。若大量出血或保守疗法效果不佳，必须紧急终止妊娠。

（一）胎盘早剥

胎盘早剥是在胎儿娩出前正常位置的胎盘，部分或全部从子宫壁剥离，其发生率为1.3%～1.6%。临床表现可能为阴道流血和子宫紧张，由于血液积聚在胎盘之后往往低估了出血的程度。根据剥离的程度分为轻、中、重三级。胎盘剥离时可能发生DIC，而且剥离程度较大时，其发生率可增加到30%，可致胎儿死亡。

（二）前置胎盘

孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症。可分为完全性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘，胎盘组织部分覆盖宫颈内口；边缘性前置胎盘，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。前置胎盘多见于多产妇，尤其是有剖宫产术史者。

典型症状是妊娠期间无痛性阴道出血。出血能自行停止者，可以保守治疗；对于持续流血者，为了母体安全应终止妊娠。出血量不多或非活动性出血的产妇，可选择腰麻或硬膜外麻醉。

（三）产前出血的麻醉处理

1.麻醉前准备　由于前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发症，因此此类患者麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。除检查血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。

2.麻醉选择和管理　前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。因此应该在较短的时间内作好充分准备，迅速做出选择。麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择。如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。

麻醉管理的注意事项包括：①全身麻醉诱导注意事项同上。②大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭，并做出对应处理。③防治DIC胎盘早剥易诱发DIC。围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。④产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉。