八、PCA进展

1.新型PCA技术　计算机技术与静脉麻醉药物药动学的深入研究，两者结合产生了靶控输注（TCI）技术，使麻醉医师也如吸入麻醉药一样能预知患者体内静脉麻醉药物浓度及其相应的效应，可最大限度地实现个体化给药。国外学者尝试将TCI技术用于PCA，并开展相应的研究工作。心脏手术后将阿芬太尼TCI技术应用于患者PCA（PCA-TCI），其镇痛初始将浓度设定为较低的水平20μg/L，再结合主观及客观指标进行镇痛镇静评分，如VAS≥4时则增加血药浓度10μg/L，直至满意；随后进入患者自控阶段，如10分钟内无需求则自动下降5μg/L，如1秒内连续按压给药键2次则自动上升5μg/L，锁定时间5分钟，计算机根据设定的血药浓度计算当时运行所达到的浓度，并每10分钟调整1次输注速率。结果显示与传统吗啡PCA相比镇痛效果好，患者拔管提前，满意度高。Checketts研究显示阿芬太尼PCA-TCI与传统吗啡PCA方案相比各指标无显著差异，但VAS评分低于传统吗啡PCA组。矫形外科手术后实施瑞芬太尼PCA-TCI，同样取得良好效果。TCI理论上能部分解决PCA期间设置不合理包括背景输注的潜在风险，但目前仅处于实验阶段。相信随着药理学研究的进一步深入和TCI设备的改进，TCI技术在PCA临床的结合应用将会为期不远。

2.PCA选择的新型药物

（1）罗哌卡因：是一种新型长效酰胺类局麻药，其中枢神经及心脏毒性较低，具有感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，近几年术后PCEA应用报道逐渐增多。Bcrtini认为罗哌卡因运动阻滞低，比布比卡因更适宜于术后PCEA。近期文献报道上腹部手术后采用0.2%罗哌卡因4～6ml/h背景输注能提供满意的镇痛效果，较早期用8～10ml/h剂量输注有所降低。国内研究0.2%罗哌卡因4～6ml/背景剂量输注加PCEA，能明显减少吗啡PCA消耗，同时运动阻滞较少。罗哌卡因运动阻滞程度小是其最大的优点，单独或联合芬太尼均能达到可行走的硬膜外镇痛（WFA）目的。

（2）左旋布比卡因：是布比卡因中的左旋镜像体纯提取物。实验表明，左旋布比卡因比布比卡因神经中枢和心脏毒性更低，而神经阻滞作用强度与布比卡因相仿，比罗哌卡因强（罗哌卡因与布比卡因两者效价比为1∶1.5）。Kopacz等观察到硬膜外0.75%左旋布比卡因和0.75%布比卡因20ml在下腹部手术中麻醉效果相似，同时比较了两者的药动学变化，发现左旋布比卡因组血药浓度比布比卡因组大，Cmax分别为0.84±0.31mg/L、0.611±0.22mg/L，Tmax分别为24.0±10.5分钟、25.5±10.1分钟；在布比卡因组两种镜像体浓度分析发现其中左旋大于右旋，但因左旋布比卡因和蛋白结合率高而游离量很小，在4～10小时浓度时间曲线向上膨起，这表明硬膜外腔吸收呈双相变化，有第2个慢吸收相出现。由于左旋布比卡因毒性低，避免了在硬膜外阻滞或持续输注镇痛时神经中枢和心脏毒性潜在危险的发生。有研究发现，0.2%左旋布比卡因和0.2%罗哌卡因4ml/h速度硬膜外持续输注+0.01%吗啡PCA，能为下腹部手术患者提供良好的术后镇痛，可减少吗啡PCA的用量，降低了吗啡相关的不良反应、同等浓度的左旋布比卡因阻滞能力比罗哌卡因更强，患者运动恢复的时间较慢及下肢麻木不适感较重。

（3）曲马朵：是一种弱μ受体激动药，同时也能抑制去甲肾上腺素和5-HT的再摄取，此两种机理共同发挥镇痛效应，而后者起主要作用，因此其用于术后镇痛中安全性较大，激动μ受体而引起呼吸抑制的可能性较小。已有文献报道曲马朵用于PCIA或术后PCEA，用量较大，恶心呕吐不良反应较严重。采用恩丹西酮能有效地预防和治疗恶心呕吐，但有研究认为恩丹西酮同时能削弱曲马朵的镇痛作用，其原因可能因为恩丹西酮抗呕吐机理是中枢5-HT3受体拮抗剂，而抑制5-HT的再摄取是曲马朵起镇痛作用的主要机理之一。Grond研究认为右旋曲马朵对映体镇痛效能较左旋对映体更强。

（4）可乐定：镇痛作用是通过直接刺激α2肾上腺素能受体，抑制A纤维和C纤维的诱发动作电位。Eledjam等报道150μg可乐定比200μg肾上腺素更有效地延长局麻药的臂神经丛阻滞时间。可乐定是纯α2受体激动药，研究表明该药无神经毒性，可乐定1μg/ml可使局麻药的镇痛时间延长50%～100%，并且无明显不良反应。

（5）非甾体消炎药（NSAID）：具有加强阿片类药物镇痛作用，现在有采用COX-2选择性（相对）抑制药氯诺昔康用于PCIA的报道。具体配方为氯诺昔康2g/L，PCA设置为0.5ml/bolous，锁定时间5分钟，限量32mg/d。但其同时也对COX-1抑制，因此可引起轻度的胃肠道反应。

（张虎）