四、胸部创伤

胸部创伤会严重危害心肺功能，导致心源性休克或缺氧。单纯性气胸是指气体在脏层和壁层胸膜间积聚。单侧肺萎陷导致严重的通气/血流比失调和缺氧。胸壁叩诊呈过清音，呼吸音减弱或消失，胸片示肺萎陷。气胸患者禁用笑气，因其可加重气胸。气胸的处理包括放置胸腔闭式引流管。引流管出现持续大量引流气体提示可能有大支气管损伤。

张力性气胸是空气通过肺或胸壁上存在的类似于单向活瓣的损伤部位进入胸膜腔造成的，空气在吸气时进入胸膜腔，而呼气时空气则不能逸出，结果导致患侧肺完全萎陷，纵隔和气管向对侧移位。正压通气时单纯性气胸可能发展为张力性气胸，引起静脉回流和健侧肺的膨胀功能的损害。临床表现为患侧呼吸音消失、叩诊过清音、气管向健侧移位和颈静脉怒张。用14G套管针（长度为3～6cm）在锁骨中线第二肋间穿刺胸腔，可将张力性气胸变为开放性气胸，紧急缓解张力性气胸对呼吸循环功能的影响，但最终仍需放置胸腔闭式引流。

多发性肋骨骨折可危害胸廓功能的完整性，导致连枷胸。这类患者会因为广泛肺挫伤或血胸而加重缺氧。血胸与气胸的鉴别点是血胸的叩诊为浊音。与血胸一样，纵隔积血也可导致失血性休克。有大量咯血时则需用双腔气管导管隔离患侧肺，以免血液流入健侧肺。当双腔气管导管置入困难时，可使用带有支气管阻塞装置的单腔气管导管。存在大支气管损伤时也需单肺隔离通气。有双侧支气管漏或无法实现肺隔离时可选用高频通气，高频通气气道压力较低，有利于减少支气管漏气。经损伤的支气管漏出的气体可进入开放的静脉，引起肺或其他部位的气体栓塞，所以必须尽快确定漏气位置并予以控制。多数支气管断裂处位于距隆突2.5cm以内。

心包压塞是致命性胸部损伤，必须尽早诊断。如果无法进行快速超声扫描（FAST scans）或床旁超声检查，患者存在Beck三联症（颈静脉怒张、低血压和心音低沉）、奇脉（自主吸气时血压降低大于10mmHg）等临床表现时也有助于诊断。心包穿刺引流可暂时缓解症状。心包压塞的最终治疗方法是开胸手术。心包压塞患者麻醉处理的关键是保护心肌的变力、变时作用和保证心脏的前负荷。因此，麻醉诱导最好选用氯胺酮。心脏或大血管的贯穿伤需立即手术探查，不得延误。术中反复搬动心脏会导致心动过缓和严重低血压。

心肌挫伤的诊断可依据心肌缺血（ST段抬高）的心电图表现、心肌酶升高（肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白）及超声检查结果异常。经胸壁超声心动图检查可表现为室壁运动异常。心肌挫伤患者易发生心律失常（如心脏传导阻滞和室颤等）。心肌损伤的症状得到改善前，应推迟择期手术。

胸部创伤可合并的其他损伤包括主动脉横断或切割伤、左锁骨下动脉撕裂、主动脉瓣或二尖瓣破裂、创伤性膈疝和食管断裂。主动脉横断往往好发于严重减速伤，部位常在左锁骨下动脉的远侧，胸片的典型表现为纵隔增宽，常合并第一肋骨骨折。