颈动脉内膜剥脱术

颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy，CEA）不仅因存在脑缺血的危险性，且大多为高龄常伴有高血压、冠心病、糖尿病和肾功能不全等疾病，因此术前仔细评估患者情况和术中正确处理十分重要。由于患者术前常服用多种药物如抗血小板、抗高血压、脑血管扩张药，因此术前要了解患者用药类型、品种、剂量以及与麻醉之间可能发生的药物相互作用，原则上各种治疗用药均应持续至术日晨，不要随便停药，可按情况适当减量，以保持病情稳定。

一般在颈动脉狭窄≥70%并有明显症状时进行手术。可在颈丛神经阻滞下完成，浅丛和深丛均需阻滞，切口表面再用局部浸润麻醉，以保证切皮无痛。术中适当给少量镇静、镇痛药。颈丛神经阻滞的优点是患者清醒，是最好的神经功能评定指标。但由于头后仰及体位等不适，需要患者合作，有时镇痛不全，患者烦躁不安，颈短、肥胖呼吸道不易保持通畅，可采用全身麻醉复合颈丛神经阻滞，减少全身麻醉药用量，循环稳定，术毕清醒早，有利于神经功能评定。

全身麻醉是颈动脉内膜剥脱术常用的麻醉方法。目前多采用小剂量咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵诱导，可降低脑代谢、脑组织的氧耗，同时可降低脑血流和颅内压，对脑缺血可能有保护作用。为缓和气管插管时的应激反应可加用艾司洛尔0.5mg/kg，可改善因气管插管应激反应引起的血压升高、心率增快以及心肌收缩性的改变。麻醉维持目前大多认为可采用静吸复合麻醉，吸入麻醉药可选用异氟烷或七氟烷，浓度小于1MAC，结合小剂量丙泊酚、麻醉性镇痛药和中短效肌松药以保证血流动力学稳定。由于血管硬化及手术刺激颈动脉压力感受器，术中应严密监测，避免缺氧和二氧化碳潴留，维持血压接近术前水平。

当颈动脉阻断时，血液供应到同侧大脑皮层主要取决于通过Willis环的侧支血流，若侧支循环血流不足就会引起脑缺血和神经功能障碍。为预防缺血，有主张常规在颈动脉内膜剥脱区远近端暂时性放置分流导管。但至今对患者是否使用分流保护措施意见尚不一致。选择性地按需采用分流术，主要依据监测脑电图、诱发电位和颈动脉阻断后远心端动脉压力而作决定。