三、锁骨上阻滞

（一）临床应用

锁骨上臂丛阻滞适用于肘、前臂和手部手术。由于此处位于神经干远端与神经股近端水平，臂丛神经在此处较为集中，故注入小容量局部麻醉药即可快速、可靠地阻滞臂丛神经。此外，该方法的优点还在于可在患者手臂处于任何位置下实施麻醉。

（二）方法

1.周围神经刺激器或异感法　行锁骨上阻滞法需要掌握几个重要解剖要点：臂丛神经的3条主干在第一肋骨正上方、锁骨下动脉的后上方组成神经丛，消瘦和肌肉松弛患者常可触及此锁骨下动脉的搏动。神经血管束位于锁骨中点下方。短阔扁平的第一肋在臂丛位置呈前后走向，成为阻挡穿刺针刺向胸膜顶的内侧屏障。

患者取仰卧位，头转向对侧，手臂内收，置于身体一侧。经典操作是先找出锁骨中点并加以标记。嘱患者轻抬头，即可较易触到胸锁乳突肌后缘。然后手指滑过前斜角肌肌腹至肌间沟再作一标记，此处大约位于锁骨中点后方1.5～2.0cm。在此处若触到锁骨下动脉即可确定为进针标志。

穿刺时麻醉医师站在患者一侧，面向患者头部。穿刺点局部麻醉后，以长4cm的22G针向着骶尾并稍向内、后方向进针，直至引出异感或肌肉收缩反应，或触碰到第一肋骨。如果注射器已连接针头，其针尖方向应与从患者耳朵到进针点的连线相平行。如果触到第一肋骨但未引出异感，可沿肋骨前后移动穿刺针，直至找到臂丛或锁骨下动脉。动脉位置是有用的解剖标志。若刺到动脉，应立即退针并向后外侧方向再次进针，通常会引出异感或肌肉运动反应。找准臂丛位置后，先回抽无血再注入局部麻醉药20～30ml。

通常进针3～4cm即可触到肋骨，但肥胖患者或因血肿或局部麻醉药致组织变形时，进针深度也许会超过穿刺针长度。尽管如此，当进针2～3cm仍未找到异感，应沿前后方向小心刺探，确未找到异感方可继续进针。多点注射能提高阻滞效果并缩短起效时间。

2.超声引导法　该法应用超声可以使操作者直视臂丛、锁骨下动脉、胸膜及其下方的第一肋。进针过程中必须使针尖始终处于直视下才能确保安全。

（三）不良反应和并发症

虽然对肥胖患者实施阻滞会更困难一些，但并发症的发生风险并未增加。锁骨上阻滞后患者气胸的发生率为0.5%～6%，并随操作者经验的增加而下降。重要的是，尽管应用超声也许能降低气胸的发生率，但这种风险仍不可完全避免。气胸症状常常延迟出现，甚至会延迟至24h。因此，锁骨上阻滞后常规胸部X线检查是不合适的。如果患者不能配合，或是不能耐受任何程度的呼吸功能减退，最好避免锁骨上入路。其他常见并发症包括膈神经阻滞（40%～60%）、霍纳征和神经损伤。出现膈神经或颈交感神经阻滞，一般仅需向患者解释以消除疑虑。虽然神经损伤也可能发生，但较为少见且常可自行恢复。