肋间神经阻滞和胸膜间置管
肋间神经是T1～T11脊神经的主要分支。T12则为肋下神经，发出分支参与髂腹股沟神经和髂腹下神经。来自T1的神经纤维参与臂丛神经，而T2和T2的少数纤维组成肋间臂神经，支配上臂内侧皮肤。每条肋间神经有4支分支：灰交通支，向前走行进入交感神经节；后皮支，支配椎旁皮肤与肌肉；外侧皮支，向前走行至腋中线，再向前和向后发出皮下分支；前皮支，为神经的终末端。
肋间神经在肋骨后角内侧，位于胸膜和肋间内肌筋膜之间，在肋骨后角处则位于肋沟内，与肋间静脉和动脉伴行。
（一）临床应用
几乎没有手术能在单独肋间神经阻滞下完成，与其他方法联合阻滞也多被硬膜外阻滞所代替。但是，对于椎管内麻醉有禁忌的患者，可单独行肋间神经阻滞或复合腹腔神经丛阻滞，同时辅以浅全身麻醉可为腹内手术创造良好条件。同样，胸内手术也可在肋间神经复合星状神经节阻滞再辅以气管插管镇静的条件下完成。尽管肋间神经阻滞可用于手术，但其适应证大多还是术后镇痛。
胸膜间置管行术后镇痛首先由Reiestad和Stromskag于1986年提出。由于其作用机制未明，报道的效果差别较大，所以在不同时期该技术的使用率差异较大。总的来说，在胆囊切除术中应用效果最好。胸膜间镇痛的优点很难在开胸手术中得以显示，这可能与胸腔出血和胸腔引流管等技术问题有关。近来有将其运用在微创体外循环手术后的镇痛。
（二）方法
1.肋间神经阻滞 肋角恰好位于骶棘肌肌群外侧，肋间神经在此处很易被阻滞。患者俯卧，腹下垫枕以减少腰部弯曲。沿棘突作一连线作为中线，再在中线旁开6～8cm，沿肋后角作一与中线平行的直线，在上部应偏向内侧以绕开肩胛骨。触到每一肋骨的下缘，并在每一肋下缘与肋后角线相交处标记（为穿刺点）。皮肤消毒后在每一注射点作皮丘，以4cm长的22G短斜面针头连接10ml注射器，从最下面的肋骨开始阻滞。左手示指将皮肤按压在肋骨上，在指尖处刺入皮肤直达肋骨面，左手手指移至针头接口并握牢，针尖滑过肋骨下缘后继续进针3～5mm，注入局部麻醉药3～5ml。在每一肋骨重复上述步骤。适当的静脉镇静可提供镇痛和一定程度的遗忘，使患者感觉舒适。已有报道肋间神经可在超声下显像，但其可见性变异很大。
此外，也可在患者仰卧位时于腋中线实施肋间神经阻滞。理论上此方法不能阻滞外侧皮支，但CT研究显示局部麻醉药注射后可沿肋骨沟扩散数厘米。退针时再注射1～2ml局部麻醉药可阻滞皮下支。
2.胸膜间置管 胸膜间导管放置技术比较简单，可在患者侧卧位（稍倾斜）或坐位下完成。确定第六、七肋间隙后，在后正中线旁大约10cm处以硬膜外针穿刺，进针至针尖紧贴肋间隙下方肋骨的上缘。随后连接一个装有盐水或空气的玻璃注射器，再缓慢进针越过肋骨上缘。当针尖进入胸膜壁层时，由于胸内负压，注射器内液体被吸入胸腔。在机械通气和自主呼吸的患者中均可观察到此现象，但在后者此现象会更加明显。
随后向胸膜间隙置入导管约5～8cm，并将导管固定在胸壁。在进针和放置导管时须小心操作，使通过穿刺针进入胸腔的空气尽可能最少。采用阻力消失法或导管置入过深可造成肺实质损伤。
（三）不良反应和并发症
气胸是肋间阻滞的主要并发症，但实际上发生率非常低，即使是不同培训水平麻醉医师实施阻滞时气胸的总发生率也可低至0.07%。术后常规胸片检查显示无症状气胸的发生率为0.42%。此并发症并不常见，发生后治疗措施通常仅限于密切观察、吸氧或穿刺抽气。这些治疗方法无效时需行胸腔引流，但这种情况非常少见。
多点肋间神经阻滞时，由于所使用局部麻醉药容量大、吸收快，可出现局部麻醉药全身毒性反应。加入肾上腺素可降低血药浓度。因此，阻滞期间需密切观察患者，并在阻滞后至少观察患者20 30min。不宜对患有胸膜纤维化或炎症、胸腔积液、肺实质病变并发胸膜疾病或出血倾向的患者实施胸膜间阻滞。胸膜疾病可导致局部麻醉药扩散不良或因炎症而吸收过快。对于那些依靠肋间肌来辅助呼吸的严重肺部疾病的患者，双侧肋间神经阻滞后可出现呼吸功能失代偿。