三、麻醉选择
剖宫产麻醉方式没有一成不变的模式，麻醉方式的选择取决于手术指征、手术的紧急程度、孕妇的要求及麻醉医师的判断，包括全身麻醉和区域麻醉，即蛛网膜下隙阻滞、硬膜外腔阻滞、蛛网膜下隙与硬膜外腔联合阻滞。
（一）硬膜外阻滞
为近年来国内外施行剖腹产术的首选麻醉方法。止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易，控制麻醉平面不超过胸8，宫缩痛可获解除，宫缩无明显抑制，腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制。
硬膜外阻滞用于剖腹产术，穿刺点多选用腰2～3或腰1～2间隙，向头或向尾侧置管3cm。局部麻醉药常选用1.5%～2%利多卡因或0.5%布比卡因。用药剂量可比非孕妇减少1/3。
和蛛网膜下隙神经阻滞相比，硬膜外阻滞需要使用大剂量局部麻醉药才能达到剖宫产手术所需阻滞的平面。在剖宫产术中，经由硬膜外途径给予大量局部麻醉药具有潜在的毒性，且孕妇硬膜外血管常处于充盈状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。硬膜外导管有移动的可能，因此即使采用负压回抽试验也不能完全排除导管进入蛛网膜下隙或血管的可能。有多种措施可以减少局部麻醉药中毒的危险。首先在注药前应回吸，然后给予试验剂量（如2%利多卡因3～5ml）并观察产妇的反应；其次应分次给药；最后应选择更安全的药物（如氯普鲁卡因和利多卡因）或较新的酰胺类局部麻醉药（如罗哌卡因和左旋布比卡因）。
局部麻醉药中添加少量芬太尼（2μg/ml）或苏芬太尼（0.5μg/ml）有助于改善麻醉效果。可乐定也用来添加至硬膜外局部麻醉药中，但常产生镇静、心动过缓以及低血压。硬膜外已经置管行分娩镇痛的患者，拟行急诊剖宫产时，可直接利用原导管有效地实施硬膜外麻醉。
为预防仰卧位低血压综合征，产妇最好采用左侧倾斜30°体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜20°～30°，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫，并常规开放上肢静脉，给予预防性输液。在平卧位时约有90%临产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞，下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。因此，可引起椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下隙压力增加。平卧位时腹主动脉也可受压，从而影响肾和子宫胎盘血流灌注，妨碍胎盘的气体交换，甚至减损胎盘功能。有报道约50%产妇于临产期取平卧位时出现“仰卧位低血压综合征”，表现为低血压、心动过速、虚脱和晕厥。
（二）蛛网膜下隙阻滞（脊麻）
在剖宫产手术中实施蛛网膜下隙阻滞有许多优点：起效快，阻滞效果良好，并且由于局部麻醉药使用剂量小，发生局部麻醉药中毒的概率小，通过胎盘进入胎儿的剂量也相应减少。另外，蛛网膜下隙阻滞失败率较低，不会造成局部麻醉药意外血管内注射，或大量注入蛛网膜下隙造成全蛛网膜下隙神经阻滞。蛛网膜下隙神经阻滞的缺点包括麻醉时间有限和容易出现低血压。
蛛网膜下隙神经阻滞最常使用的药物是重比重布比卡因（布比卡因用10%葡萄糖溶液稀释），常用剂量为6～10mg，起效时间为1.5～2小时，和大多数剖宫产所需时间相当。尽管增加蛛网膜下隙神经阻滞用药量可以升高阻滞平面，但超过15mg，低血压的发生率明显升高及麻醉平面过于广泛。低血压可通过预先给予一定量的液体（500ml林格液）、子宫移位（通常是左移）以及准备好麻黄碱等升压药来预防。阻滞平面的高低与产妇身高、体重等因素有一定关系，尤其是与局部麻醉药剂量呈明显的正相关。患者体位可采用侧卧位或坐位，对于肥胖产妇，坐位是蛛网膜下隙穿刺的最佳体位。而重比重药物比等比重药物更容易预测阻滞平面的高度，而且麻醉医生也可以通过改变手术床位置来调整平面高度。
在剖宫产中，有时尽管阻滞平面已经很高（T4），但仍有部分产妇会产生不同程度的内脏不适，尤其是当产科医生牵拉子宫时。局部麻醉药中加入少量麻醉性镇痛药如芬太尼（15～25μg）、苏芬太尼、吗啡（0.1～0.25mg）等能减少术中牵拉不适的发生。用药后要加强监护以防止迟发性呼吸抑制的发生。
（三）联合蛛网膜下隙和硬膜外麻醉
蛛网膜下隙与硬膜外腔联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）综合了蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞各自的优点。该法发挥了蛛网膜下隙神经阻滞用药量小，潜伏期短，效果确切的优点，又可发挥连续硬膜外阻滞的灵活性，具可用于术后镇痛的优点。由于腰麻穿刺针细（26G），前端为笔尖式，对硬脊膜损伤少，故蛛网膜下隙神经阻滞后头痛的发生率大大减少。产妇蛛网膜下隙神经阻滞用药量为非孕妇的1/2～2/3即可达到满意的神经阻滞平面（T8～S）。近年来，CSEA已广泛用于剖宫产手术的麻醉中。
穿刺点常选择L2～L3，使用“针过针”技术，由硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，经该穿刺针置入长带侧孔的微创性腰穿针直至刺破蛛网膜，见脑脊液自动流出，证明穿刺成功。注入局部麻醉药后，退出穿刺针，头侧方向置入硬膜外导管3～5cm，必要时可从硬膜外腔给药，以实施连续硬膜外麻醉或PCEA术后镇痛。
（四）全身麻醉
尽管近几十年来在剖宫产中使用全身麻醉已经明显减少，但少数情况下仍需施行全身麻醉，包括产妇大出血、凝血功能障碍、威胁胎儿生存，或是产妇拒绝区域麻醉。全身麻醉的优点包括可消除产妇紧张恐惧心理、诱导迅速，较少发生血压下降和心血管系统不稳定，能够保证呼吸道通畅并控制通气。适用于精神高度紧张的产妇或并发精神病、腰椎疾病或感染的产妇。其最大缺点为容易呕吐或反流而致误吸，甚至死亡。此外，全身麻醉的操作管理较为复杂，要求麻醉者有较全面的技术水平和设备条件，麻醉用药不当或维持过深有造成新生儿呼吸循环抑制的危险，难以保证母儿安全，苏醒则更须有专人护理，麻醉后并发症也较硬膜外阻滞多；因此，全身麻醉一般只在硬膜外阻滞或局部浸润麻醉有禁忌时方采用。
目前较通用的全身麻醉方法为：硫喷妥钠（4～5mg/kg）、琥珀酰胆碱（1～1.5mg/kg）静脉注射，施行快速诱导插管，继以50%～70%氧化亚氮加0.5%异氟烷维持浅麻醉，必要时应用肌松药。手术结束前5～10分钟停用麻药，用高流量氧“冲洗”肺泡以加速苏醒。产妇完全清醒后，拔出气管插管。
防止胃液反流及误吸的措施有：①气管插管迅速有效；②插管前避免正压通气；③气管插管时压迫环状软骨（sellick手法）；④待患者完全清醒、喉反射恢复后拔管。
现不提倡常规应用非去极化肌松药原因如下：①非去极化肌松药可影响琥珀酰胆碱作用，使其起效时间延迟、作用时间缩短、作用强度减弱，增加气管插管的难度；②研究表明非孕妇女由于肌束收缩食管下段压升高大于胃内压，防止反流的食管下段压力因肌束收缩而升高；③孕妇腹肌张力下降，胃内压力不会因肌束收缩而升高；④孕妇由于孕激素水平高、肌纤维成束收缩较少，琥珀酰胆碱所致的肌痛也较少发生。
插管失败或插管困难是麻醉相关性孕妇死亡的首要原因。假声带黏膜毛细血管充血，要求在孕妇中需要选用较小号的气管插管。对于大多数孕妇来说，最好选用6.5或7.0号带套囊的气管插管。经鼻插管或插入鼻胃管，均可能导致出血。
（刘美玉）