泌尿外科根治性手术
泌尿外科根治性手术包括根治性肾切除术、根治性膀胱切除术和根治性耻骨后前列腺切除术。这些手术的普遍特征为手术时间长，可能出现突发性大出血，以及需要注意肾功能保护。进行根治性肾切除时，麻醉医师必须关注侧卧位导致的明显的心血管系统和呼吸系统改变。呼吸系统的改变包括胸廓顺应性、潮气量、肺活量和功能残气量的下降，以及随后的肺膨胀不全和可能的低氧血症。术中可能发生气胸，从而引起明显的呼吸系统和血流动力学改变。肾被托升起时血压下降也不少见。这种血压下降通常与下腔静脉受压有关。此外，肝压迫腔静脉和纵隔移动可进一步减少静脉血回流和心排血量。侧卧位时，颈丛、臂丛和腓总神经由于牵拉或受压可能出现神经损伤。
（一）肾细胞癌的根治性肾切除术
肾最常见的恶性肿瘤是肾细胞癌，85%～90%的肾实质性包块是肾细胞癌。由于对化疗和放疗不敏感，手术切除是局限性肾细胞癌的唯一治疗方法（表12-17）。最近，对肾上极较大的肿瘤、肾上腺增大或出现异常的患者需行同侧肾上腺切除。肾部分切除术（肾保守手术）仅用于病变小、双侧肿瘤，或伴有其他疾病，如糖尿病或高血压的患者。
表12-17 肾肿瘤根治性肾切除术的麻醉管理中应考虑的问题
5%～10%患者的肿瘤侵入肾静脉、下腔静脉及右心房。右侧肾细胞癌易侵犯下腔静脉和心房。这些患者术中可发生许多严重问题，如术中腔静脉被肿瘤完全堵塞引起的循环衰竭，或者肿瘤碎片脱落引起急性肺栓塞。对这种患者，术前应确定病变范围，甚至有可能需要体外循环支持。在这种情况下，由于下腔静脉栓塞导致回流不畅，中心静脉压不能准确地反映血管内容量，经食管超声心动图有一定的价值。静脉回流下降也预示患者在麻醉诱导时可能出现低血压。静脉阻塞可引起硬膜外静脉扩张、腹壁及腹膜后侧支循环的形成。需要进一步强调的是，完善的术前准备非常重要，而只有在明确肿瘤范围的前提下才能进行完善的术前准备。
（二）根治性前列腺切除术
对局限性前列腺癌可用放疗或根治性前列腺切除术进行治疗（表12-18）。由于常规对年龄超过50岁的男性行前列腺特异性抗原的实验检查，以及降低阳痿风险的保留神经手术的普及，目前根治性前列腺切除术越来越多。虽然1905年最先描述的是经腹腔径路，但目前多采用耻骨上径路，将前列腺、输精管、贮精囊和部分膀胱颈随同盆腔淋巴结一起切除。
表12-18 前列腺癌根治术的麻醉管理中应关注的问题
续表
传统的根治性前列腺切除术在开腹下完成，但现在腹腔镜和机器人手术的应用越来越频繁。开放的前列腺根治术中最常见的问题是出血和大量失血后的输血。减少患者对异体血需求的常用方法为：术前自体血采集，术前使用重组促红细胞生成素，术中等容血液稀释和术中自体血回收。术后早期并发症包括深静脉血栓、肺栓塞、血肿、血清肿和伤口感染，发生率为0.5%～2%。晚期并发症包括尿失禁、阳痿和膀胱颈挛缩。行前列腺根治术患者的体位为仰卧、背部过伸和耻骨高于头部的Trendelenburg体位。前列腺静脉与心脏之间的重力梯度导致经前列腺窝吸入空气而发生空气栓塞。
（三）前列腺根治术麻醉方法的比较
硬膜外麻醉、脊髓麻醉、全身麻醉以及硬膜外麻醉复合全身麻醉均可用于前列腺根治术。对复合麻醉中的硬膜外麻醉部分，胸段或腰段硬膜外可用于麻醉或镇痛；对全身麻醉部分，可采取自主呼吸或间歇正压通气（intermittent positive-pressure ventilation，IPPV）。许多研究报道了这三种麻醉方法用于耻骨后前列腺根治术的优缺点。
当选择硬膜外麻醉或硬膜外麻醉与保留自主呼吸的全身麻醉联合使用时，术中失血明显减少。在一项比较了将这三种麻醉方法用于前列腺根治术的研究中，在动脉压几乎没有差异的条件下，全身麻醉和应用IPPV的复合麻醉组的失血量明显多于硬膜外麻醉组。据推测，根治性前列腺切除术中IPPV引起的静脉压升高可能是全身麻醉和复合麻醉组出血增多的原因。曾有研究证实，硬膜外麻醉或保留自主呼吸复合麻醉的患者，其中心静脉压和外周静脉压低于应用IPPV的全身麻醉患者。其次，硬膜外麻醉单独或复合全身麻醉药物可降低术后患者的血栓栓塞风险，降低患者术后疼痛和对镇痛的需求，且患者肠道功能的恢复比全身麻醉快。正确选择硬膜外麻醉可缩短住院时间和降低住院费用，这也确定了其临床应用的合理性。在一项研究中，80%的患者可在手术1d后出院，平均住院时间为1.34d。
目前还不清楚全身麻醉与硬膜外麻醉对患者预后的影响是否存在差异。医院选择何种麻醉方式依泌尿外科医师、麻醉医师及患者的意愿而定。
（四）机器人辅助前列腺根治切除术
机器人辅助前列腺根治切除术（robotic assistedradical prostatectomy，RARP）的优点很多，包括手术视野更佳，机器人手臂可控性提高使动作更精细，出血减少，切口小，疼痛减轻，恢复时间缩短，日常生活恢复加快，并且改善排尿和勃起能力（尽管这些结果仅仅是来自于短期随访的结果）。麻醉医师需要注意的是严重头低位和气腹对循环和呼吸系统造成的影响。
气腹造成的通气和呼吸变化包括肺顺应性降低、气道压增高和通气/血流比例失调。呼气末正压通气可改善患者的氧合。在注入CO215～30min后，血碳酸浓度开始升高，最终引起高碳酸血症、酸中毒、心动过速、心律失常及其他血流动力学和中枢神经系统的改变。可通过过度通气来避免这些变化。尽管临床表现很明显，但多数健康患者可以耐受这些变化。相对于腹腔内气腹，腹膜外气腹动脉血CO2分压增幅更大。血流动力学变化为静脉回心血量减少和心排血量减少，充盈压的增加提示胸膜腔内压增加。
对容量正常的患者，严重头低脚高位引起的生理变化包括血流动力学变化，如下肢灌注压降低、Willis环平均动脉压升高、中心血容量增加、心排血量降低和重要脏器灌注压降低。心肌耗氧量增加、心肌缺血、心律失常和心肌氧供降低对心脏病患者具有潜在风险。Lestar及其同事发现，对ASA Ⅰ～Ⅱ级行根治性前列腺切除术的患者，尽管左、右心室充盈压上升2～3倍，但是心功能没有明显的变化。严重头低脚高位引起的呼吸系统变化为肺顺应性降低，肺活量和功能残气量减少，肺容量减少20%，以及通气/血流比例失调，这些变化复合了气腹的影响。曾有敏感患者出现肺充血和肺水肿的报道。在机器人前列腺切除术中，曾报道过由于气腹导致一过性的血肌酐升高的病例。对有反流病史的患者，严重的头低位将增加胃内容物反流误吸的风险。由于长时间使用干冷气体维持气腹，因此对这些患者，维持体温正常是一个难题。
严重头低位的其他影响包括颅内压增高、眼内压升高、静脉空气栓塞、臂丛神经损伤、关节痛、筋膜室综合征和手指损伤。对既往脑室腹腔分流的患者，围术期应对分流情况进行详细评估。在严重头低位气腹时，必须意识到颅内压增高或脑室腹腔分流无效这个问题。Kalmar及其同事研究得出，总体而言，机器人前列腺切除术的患者可以承受长时间的极度头低位和CO2气腹对心脑血管（包括脑灌注压和氧合）和呼吸系统造成的影响。在机器人前列腺切除术中，虽然患者的眼内压明显升高，但临床意义不清楚。需要引起重视的是，前列腺根治术后，至少有6例病例发生失明的报道，3例为开放性手术，3例为机器人腹腔镜前列腺切除术。在机器人辅助的前列腺根治切除术，术中球结膜水肿很常见，但通常为自限性，一旦患者脱离头低脚高位，水肿就可缓解。
与耻骨后根治性前列腺切除术相比，机器人辅助的前列腺根治切除术出血更少，尽管一项研究显示输血率没有明显差异。在耻骨后根治性前列腺切除术和机器人辅助前列腺根治切除术术后，患者可能会感到轻到中度疼痛。据报道，术中给予酮咯酸超前镇痛联合苏醒时使用阿片或非阿片类镇痛药，可以获得0～4分的疼痛评分。多数患者术后1d即可出院。在泌尿外科，机器人辅助手术已经扩展到全膀胱切除术、肾盂成形术、成人及儿童的肾及肾上腺手术，并且新的适用领域也正在探索中。机器人辅助前列腺根治切除术中其他需要考虑的问题与安装腹腔内套件于机械臂上有关。在机器人辅助的前列腺根治切除术中，如果患者出现体动，可导致内脏或者血管的损伤，因此，建议术中评估肌肉松弛的效果。围术期治疗小组应制订一套应急方案，当术中发生心搏骤停和需要进一步行心脏支持时，能够快速拆除机械臂。
（张品）